李 琛，吳燕妮，劉廣珍，劉小芳，李鳳朝，劉 慧

結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)是一種與EB病毒感染相關(guān)的侵襲性極強的細胞毒性淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的2%～10%[1]，預(yù)后較差，中位生存期不超過12個月[2]。原發(fā)皮膚的NK/T細胞淋巴瘤是以皮膚NK/T細胞淋巴瘤為初始表現(xiàn)的淋巴瘤，首次診療無其他皮膚外受累證據(jù)[3]，原發(fā)皮膚的NK/T細胞淋巴瘤雖然具有特征性的病理改變和臨床行為，但極其罕見，缺乏單中心或多中心的研究，易誤、漏診。本文收集2例原發(fā)皮膚的NK/T細胞淋巴瘤并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，分析其臨床病理學(xué)特征、免疫表型，探討其診斷及鑒別診斷，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的2例下肢皮膚NK/T細胞淋巴瘤，由病理科3名高年資醫(yī)師獨立對病例全部病理切片進行重新復(fù)習(xí)，再仔細復(fù)習(xí)臨床病史及影像學(xué)資料。

1.2 試劑與方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、包埋、切片，二甲苯脫蠟和梯度乙醇脫水，蘇木精5 min，1%鹽酸乙醇1～3 s，0.5%伊紅1～3 min，中性樹膠封固，光鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，一抗包括CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD19、CD20、CD21、CD22、CD23、CD25、CD43、CD56、BCL-2、BCL-6、Pax-5、Perforin、TIA-1，均購自北京中杉金橋公司。對組織進行抗原修復(fù)，具體操作步驟嚴格參照試劑盒說明書進行。染色設(shè)陽性、陰性對照，陽性對照采用已知陽性切片，用PBS代替一抗做陰性對照。免疫組化結(jié)果采用雙盲法閱片，以細胞膜線性沉著，胞質(zhì)或胞核有棕黃色顆粒沉著為陽性。原位雜交采用地高辛染色液試劑盒，經(jīng)過脫蠟、酶處理、滴加探針，PBS沖洗，滴加HPR標記的地高辛抗體，孵育、沖洗、染色等步驟，陽性染色定位于細胞核，染色中設(shè)陰性及陽性對照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征例1年齡為52歲，例2年齡為92歲，下肢單發(fā)或多發(fā)潰瘍，病程0.5～1年，起初表現(xiàn)為皮膚硬結(jié)或腫物，暗紅色，體積逐漸增大，后逐漸潰爛，潰瘍形成，最大徑7～15 cm，疼痛劇烈。病程較長者，逐漸擴散出現(xiàn)下肢多處潰瘍伴膿液滲出，周緣皮膚呈暗紅色，皮溫稍高。2例均無家族史及既往病史。2例腫瘤均累及皮下組織，病程中白細胞均有不同程度增高，骨髓穿刺細胞學(xué)未見異常，臨床手術(shù)采用潰瘍組織切除、皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)及中厚皮移植。例1患者病理確診后采用DDGP化療方案(培門冬酶、吉西他濱、奈達鉑、地塞米松)，行1個周期化療后，腫瘤體積縮小，化療3個周期后行放療，4個月后再行DICE化療方案(地塞米松、異環(huán)磷酰胺、美司那、依托鉑苷)6次，第7次化療前，患者出現(xiàn)骨髓受累，整個病程2年半，治療后2年死亡；例2未行化療，1年后再度出現(xiàn)硬結(jié)、潰瘍，行清創(chuàng)+皮瓣成形術(shù)滑動皮瓣移植術(shù)，現(xiàn)患者一般狀況尚好，病程2年半，仍健在。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 2例送檢標本均為帶皮組織，最大徑5～7 cm，1例皮膚潰瘍，1例皮膚上可見隆起型腫物，表面潰瘍形成，送檢組織潰瘍最大徑2～3.5 cm，切面灰白、灰紅色，質(zhì)軟。

2.2.2鏡檢 腫瘤細胞淋巴樣，呈片狀生長，細胞間界限不清，細胞核大小為2～3個小淋巴細胞的體積。核形狀不規(guī)則，可見扭曲的核、胚胎樣核，核染色質(zhì)粗糙，核仁不明顯。胞質(zhì)較豐富、透明(圖1)，核分裂象10～20個/10 HPF。腫瘤有圍血管生長趨勢，可見血管壁壞死(圖2)。皮膚表面乳頭狀瘤樣增生伴角化過度及假上皮瘤樣增生(圖3)，真皮腫瘤細胞彌漫性浸潤，侵犯皮下脂肪組織，同時伴大片壞死潰瘍形成，可見腫瘤內(nèi)粗大的膠原纖維穿行其中，偶見多核巨細胞反應(yīng)，背景可見小淋巴細胞、中性粒細胞及紅細胞外滲等。

2.3 免疫表型腫瘤細胞CD3ε(圖4)、CD56(圖5)均呈彌漫強陽性，CD2、CD43、Perforin、TIA-1均呈陽性，CD7、CD4、CD8均呈局部陽性，且兩者陽性率差異較小，其中1例CD30陽性，1例BCL-2陽性，CD20、Pax-5、CD10、BCL-6、ALK均陰性，CD21、CD23殘存的濾泡樹突網(wǎng)陽性，Ki-67增殖指數(shù)60%～70%。

2.4 原位雜交檢測腫瘤細胞EBER彌漫陽性(圖6)。

3 討論

結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)是一種NK細胞起源的淋巴瘤，少部分為T細胞起源。NK/T細胞淋巴瘤80%位于鼻腔，僅20%發(fā)生在非鼻區(qū)(皮膚、胃腸道、睪丸、唾腺等)。NK/T細胞淋巴瘤在亞洲和南美洲的發(fā)病率高，占東亞淋巴瘤的3%～10%，西方國家不足1%，我國患者的中位發(fā)病年齡為40歲，主要發(fā)生于成人，兒童少見[4]。WHO將原發(fā)皮膚的淋巴瘤定義為腫瘤性淋巴細胞浸潤皮膚，診斷時無淋巴結(jié)或其他組織器官累及的淋巴瘤，與系統(tǒng)性淋巴瘤相比，具有獨特的臨床行為。原發(fā)皮膚的NK/T細胞淋巴瘤臨床罕見，需通過PET/CT等手段嚴格排除外鼻的病灶，本組2例初診時臨床及影像學(xué)均未查到鼻部或其他器官臟器的NK/T細胞淋巴瘤。

原發(fā)皮膚NK/T淋巴瘤的主要組織學(xué)特征與鼻NK/T細胞淋巴瘤的形態(tài)基本一致[5]：腫瘤性淋巴細胞呈結(jié)節(jié)性或彌漫性分布，侵犯表皮、真皮和皮下，造成細胞毒性損傷。血管破壞、血管中心生長為顯著特征，并伴有壞死。腫瘤細胞小到中等，絕大多數(shù)細胞中等大小，多形性，染色質(zhì)較粗糙，常見小淋巴細胞、組織細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等浸潤。累及皮下組織時，非常類似脂膜炎樣T細胞淋巴瘤。

原發(fā)皮膚NK/T細胞淋巴瘤免疫組化標記CD3ε、CD2、CD56、細胞毒蛋白(TIA-1、粒酶素B、穿孔素)胞質(zhì)陽性，CD5陰性。CD56陰性的NK/T細胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚者非常罕見，診斷需慎重，需借助細胞毒蛋白和EBER陽性來判斷[6]，如果兩者均不支持，則應(yīng)歸入外周T細胞淋巴瘤[7]。CD56陽性也不能診斷NK/T細胞淋巴瘤，有相當(dāng)一部分外周T細胞淋巴瘤存在CD56陽性。同樣僅有EBER陽性，也只能診斷EBER陽性的外周T細胞淋巴瘤，非特指。本組2例均為CD56陽性，同時細胞毒性標記陽性，EBER陽性，初診時無身體其他部位腫瘤病灶，原發(fā)皮膚NK/T細胞淋巴瘤診斷明確。其中1例腫瘤表達CD30，需與CD30陽性的皮膚淋巴瘤鑒別。遺傳學(xué)顯示：NK細胞缺乏由重組基因編碼的細胞特異性抗原受體，NK細胞表面無抗原識別受體，無TCR基因重排。

原發(fā)下肢皮膚的NK/T細胞淋巴瘤需與上皮性及其他淋巴造血系統(tǒng)腫瘤鑒別。(1)鱗狀細胞癌：本組2例鏡下均表現(xiàn)為鱗狀上皮的假上皮瘤樣增生，上皮腳不規(guī)則，棘層細胞過度增生，角化過度形成類似角化珠樣結(jié)構(gòu)。因潰瘍、炎癥等刺激表皮的原因?qū)е瞒[狀上皮細胞具有不典型性，形態(tài)學(xué)酷似高分化鱗狀細胞癌，但高分化鱗狀細胞癌通常具有原位鱗狀細胞癌區(qū)域，鱗狀上皮異型性明顯，核分裂象活躍，有促纖維結(jié)締組織反應(yīng)，且無腫瘤性淋巴細胞。(2)外周T細胞淋巴瘤，非特指：外周T細胞淋巴瘤異型性明顯，常伴全身淋巴結(jié)腫大及B癥狀，可有累及皮膚黏膜的單發(fā)腫瘤，表達T細胞標志物，且通常有部分T細胞標記缺失，雖然一部分病例中CD56可陽性，但一般EBER呈陰性。原發(fā)皮膚NK/T細胞淋巴瘤一般無明顯的系統(tǒng)性淋巴瘤表現(xiàn)，且原位雜交EBER陽性。(3)彌漫大B細胞淋巴瘤：其是發(fā)病率最高的淋巴瘤類型，有特征性腫瘤細胞中心母、免疫母細胞等，細胞體積較大，表達B細胞抗原標志物，在形態(tài)學(xué)與免疫表型上與NK/T細胞淋巴瘤有差異。NK/T細胞淋巴瘤主要是透明胞質(zhì)或扭曲核為特點的NK細胞為主。但需注意淋巴結(jié)標本處理過程中，不當(dāng)?shù)牟僮?如固定不夠)可導(dǎo)致細胞形態(tài)學(xué)差異不突出，難以鑒別。本組2例均發(fā)生在下肢皮膚，EBER陽性，原發(fā)性皮膚彌漫大B細胞淋巴瘤或老年EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤也可發(fā)生在皮膚，通過免疫組化可進行鑒別。(4)皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤：兩者均為發(fā)生在皮下的T細胞標記陽性的腫瘤，且細胞毒標記均陽性，但皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤臨床進展緩慢，腫瘤性淋巴細胞圍繞脂肪細胞緊密排列成花環(huán)狀[8]，CD8常陽性，EBER、CD56均陰性，常見TCR基因重排，NK/T細胞淋巴瘤通常無TCR重排。(5)晚期蕈樣霉菌病：進展較緩慢，屬于惰性淋巴瘤，早期以皮損為表現(xiàn)，腫瘤細胞侵犯表皮，可見Pautrier微膿腫，進展期會在真皮皮下形成硬結(jié)腫物，組織形態(tài)、免疫表型和TCR基因重排檢測均與NK/T細胞淋巴瘤不同[9]。通過仔細詢問病史，結(jié)合患者皮損和免疫表型及TCR檢測，可做出診斷。(6)原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤：慢性病程，可有病變間歇期，部分可自動消退。兩者肉眼均可見結(jié)節(jié)或潰瘍，病變主要在真皮及皮下，間變性大細胞淋巴瘤細胞為多形性間變的大細胞，CD30陽性，細胞毒相關(guān)標志物陽性，CD56陰性。遺傳學(xué)有TCR基因重排。本組1例CD30陽性，結(jié)合免疫表型和EBER可與其鑒別。(7)皮膚感染性病變：皮膚潰瘍，流膿，炎癥細胞浸潤，缺乏具有異型性的腫瘤性淋巴細胞，有外傷或病原體的感染史。

①②③④⑤⑥

皮膚NK/T細胞淋巴瘤通常采用化療、放療和造血干細胞移植等方法治療，手術(shù)切除腫瘤對治療的作用有限。放療早期效果較好，晚期效果較差。NCCN指南使用SMILE化療作為局部NK/T細胞淋巴瘤一線治療方案的序貫化療，有報道稱其毒性較低，療效良好[10]。本組例1采用積極的化療和放療，盡管腫瘤一度縮小，但最終腫瘤累及骨髓，患者死亡；例2患者采用潰瘍切除、姑息換藥治療的方法維持生存。NK/T細胞淋巴瘤大多數(shù)侵襲性強，但由于病變罕見，且存在個體差異，本組例2生存時間較長的原因，可能需累積更多病例進一步分析；放、化療在殺傷腫瘤的同時，對其不耐受可能是患者致命的原因，所以強調(diào)個性化治療是非常必要和迫切的。除傳統(tǒng)藥物和物理治療，許多新的靶向藥物正在研究，有文獻報道抗CD38抗體、抗CD30抗體對個別病例具有良好的療效[11]，本組中1例CD30高表達，是否這類患者有望從其抗體藥物中獲益，還需更多的臨床研究。此外，NK/T細胞淋巴瘤與EB病毒感染密切相關(guān)，宿主免疫應(yīng)答與EB病毒之間的平衡一旦被破壞，可導(dǎo)致包括B、T、NK細胞在內(nèi)的淋巴組織增生性病變，研究表明NK/T細胞淋巴瘤患者治療過程中檢測外周血EB病毒含量是觀測治療效果及預(yù)后的重要指標[12-13]。另外，EB病毒靶向免疫治療正在開發(fā)中，有可能成為淋巴瘤治療新的突破[14]。