莫超華，毛榮軍，謝 樂，黃穎欣，吳燕杏

消化道平滑肌腫瘤的發(fā)病率是僅次于胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)的消化道間葉源性腫瘤[1]。消化道平滑肌瘤以上消化道多見，結(jié)直腸的黏膜平滑肌瘤偶見[2-3]，國內(nèi)尚未見相關(guān)系列報道。由于結(jié)直腸黏膜平滑肌瘤與其他黏膜息肉樣病變易混淆，明確區(qū)分其性質(zhì)及組織學類型，為臨床治療及預后提供病理學依據(jù)具有重要意義。本文收集28例結(jié)直腸黏膜平滑肌瘤，分析其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，并復習相關(guān)文獻以加強對該病的認識，避免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集廣東省佛山市中醫(yī)院2015年1月～2020年1月通過腸鏡鉗取、病理診斷為結(jié)直腸黏膜平滑肌瘤標本28例，所有病例均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師復核并取得統(tǒng)一意見。隨訪通過查閱復診記錄或致電患者或其家屬獲取信息。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，脫水，浸蠟，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡下觀察其組織學特點。免疫組化采用EnVision兩步法染色，DAB復染。一抗包括h-Caldesmon、desmin、SMA、Calponin、EMA、S-100、SOX10、CD34、KIT(CD117)、DOG1、ALK、Ki-67，均購自上海杰浩公司。二抗GTVision抗鼠/兔通用型免疫組化檢測試劑盒，購自上?；蚬尽＞唧w操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征28例患者中男性17例，女性11例，男女比為1.5 ∶1；發(fā)病年齡28～74歲，中位年齡54歲。多數(shù)患者因體檢及其它原因行腸鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉。息肉多為境界清楚、無蒂、表面黏膜光滑(圖1)，僅有6例為帶蒂息肉(圖2)；息肉直徑平均4.5 mm(范圍2～12 mm)。病變位于乙狀結(jié)腸9例，降結(jié)腸5例，直腸7例，橫結(jié)腸4例，升結(jié)腸3例。28例黏膜平滑肌瘤發(fā)病率占同期結(jié)直腸息肉樣病變的0.64%。所有息肉在內(nèi)鏡下進行切除，術(shù)中或術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。18例患者獲得隨訪，平均隨訪時間26.5個月(范圍10～56個月)，患者均無局部殘留或復發(fā)。

①②

2.2 病理檢查眼觀：腫瘤均呈小結(jié)節(jié)狀，被覆完整黏膜，未見潰瘍。鏡檢：瘤結(jié)節(jié)境界清楚，無包膜，病變與黏膜肌層完全融合(圖3)。所有病變均由分化良好的平滑肌纖維組成，胞核呈雪茄狀，?？梢姾伺钥张?，呈交叉束狀排列，未見核分裂象及壞死(圖4)。其胞質(zhì)呈明顯的嗜酸性，部分病例可見玻璃樣變。未見明顯上皮樣形態(tài)，瘤體內(nèi)未見炎癥細胞浸潤。所有病例均未見細胞的異型性和多形性。瘤體表面被覆黏膜腺體，部分病例被覆的黏膜固有層呈輕度壓迫性萎縮改變，均未見表面潰瘍。

2.3 免疫表型瘤細胞SMA(圖5)、Calponin(圖6)、h-Caldesmon均陽性，desmin陽性(24/28)，EMA、S-100、SOX10、CD34、KIT(CD117)、DOG1均陰性，Ki-67增殖指數(shù)遠低于1%。

3 討論

黏膜平滑肌瘤又稱為淺表平滑肌瘤或息肉樣平滑肌瘤[2,4-5]。結(jié)直腸黏膜平滑肌瘤比起源于固有肌層的平滑肌瘤更常見[3,6]。由于黏膜平滑肌瘤體積較小，多數(shù)情況下無癥狀，為腸鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，本組病例發(fā)病率約占同期結(jié)直腸息肉樣病變的0.64%，與此前文獻報道0.8%的結(jié)果基本相符[2]。結(jié)直腸黏膜平滑肌瘤以乙狀結(jié)腸和直腸多見，尤以乙狀結(jié)腸多發(fā)[2-3]。發(fā)病年齡范圍較廣，以中老年多見，中位年齡62歲，男性發(fā)病率明顯高于女性[2-3]。本組患者發(fā)病年齡28～74歲，中位年齡為54歲，男女比為1.5 ∶1，以乙狀結(jié)腸及直腸多見，與文獻報道基本一致[2-3,5]。男性比女性多發(fā)，這可能與男性X染色體純合性缺失有關(guān)[2]。

黏膜平滑肌瘤多為無蒂、表面黏膜光滑的息肉樣病變，臨床癥狀不明顯，腫瘤直徑1～27 mm，多數(shù)小于10 mm，平均4～7 mm[2-3, 5]。瘤體大于2 cm的黏膜平滑肌瘤則可引起腹痛、便秘、梗阻、貧血或出血等癥狀[2]。本組標本多為境界清楚、無蒂、表面黏膜光滑的息肉，直徑平均4.5 mm(范圍2～12 mm)，未發(fā)現(xiàn)大于15 mm的黏膜平滑肌瘤。鏡下見瘤結(jié)節(jié)境界清楚，無包膜，病變與黏膜肌層完全融合，并占據(jù)黏膜下層。病變均由分化良好的平滑肌纖維組成，胞核呈雪茄狀，?？梢姾伺钥张?，呈交叉束狀排列，未見核分裂象及壞死。其胞質(zhì)呈明顯的嗜酸性，部分病例可見玻璃樣變，未見明顯上皮樣形態(tài)。瘤體內(nèi)未見炎癥細胞浸潤及內(nèi)陷腺體。所有病例均未見細胞的異型性和多形性。瘤體表面被覆黏膜固有層，部分病例被覆的黏膜固有層呈輕度壓迫性萎縮改變。免疫組化標記瘤細胞SMA、Calponin、h-Caldesmon均呈彌漫陽性；desmin(24/28)陽性；EMA、S-100、SOX10、CD34、KIT(CD117)及DOG1均陰性；Ki-67增殖指數(shù)遠低于1%。診斷時需注意觀察瘤細胞是否具有異型性、多形性、腫瘤性壞死及核分裂數(shù)增多等提示惡性指標，以排除平滑肌肉瘤。但消化道平滑肌肉瘤臨床罕見，對于形態(tài)學提示惡性的梭形細胞腫瘤，平滑肌肉瘤不作為首要考慮的診斷[7]。

③④⑤⑥

結(jié)直腸黏膜平滑肌瘤的診斷需與其它梭形細胞息肉樣病變鑒別。(1)GIST：是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道腫瘤的1%～4%[8]。但在結(jié)直腸中，黏膜平滑肌瘤比GIST更常見[3]，這可能與正常結(jié)直腸黏膜肌層不含CD117陽性的Cajal細胞或多潛能干細胞有關(guān)[3-4]。但固有肌層GIST可以侵犯黏膜，在活檢鉗取標本中尤需注意鑒別。免疫組化顯示GIST中CD117、DOG1和CD34均陽性[9]，而這些標志物在平滑肌瘤中則為陰性。相反，黏膜平滑肌瘤細胞對SMA、desmin及Calponin等肌源性標志物呈彌漫強陽性；對少數(shù)GIST免疫組化標記CD117及DOG1陰性者，需用分子檢測C-KIT及PDGFRA基因突變。(2)神經(jīng)鞘瘤：主要發(fā)生于胃，也可以發(fā)生于結(jié)直腸[9]。胃腸道神經(jīng)鞘瘤多無包膜，瘤細胞核呈短梭形，兩端細尖，呈漩渦狀或柵欄狀排列。與經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤不同，消化道神經(jīng)鞘瘤缺乏典型的Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)的分帶及Verocay小體[9]，與平滑肌瘤易混淆。免疫組化標記瘤細胞S-100和SOX10均彌漫陽性，SMA、desmin及Calponin等標志物均陰性，可資鑒別。(3)炎性纖維性息肉：由梭形和星形細胞呈洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)排列在血管和黏膜腺體周圍，纖維黏液間質(zhì)內(nèi)富含小血管并見嗜酸性粒細胞、漿細胞等炎癥細胞浸潤[10]。免疫組化標記CD34及vimentin均陽性，Calponin及SMA的陽性率分別為88%和25%[11]，但肌源性標記desmin、h-Caldesmon等均陰性。平滑肌瘤邊界清楚，缺乏瘤細胞圍繞血管形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)、炎癥細胞浸潤等特征。(4)平滑肌錯構(gòu)瘤：由增生的梭形平滑肌細胞與黏膜腺體混雜組成，呈相互交錯束狀排列。黏膜平滑肌瘤境界清楚，瘤體內(nèi)不含腺體是主要的鑒別點。(5)黏膜神經(jīng)束膜瘤：由均勻的短梭形細胞組成，細胞核呈卵圓形，胞質(zhì)內(nèi)可見纖細的膠原間質(zhì)，腫瘤邊界不清，并傾向于對結(jié)腸隱窩形成漩渦狀包裹[12]。免疫組化顯示瘤細胞EMA陽性，約50%病例Claudin-1陽性，肌源性標記SMA、h-Caldesmon等均陰性。(6)黏膜施萬細胞錯構(gòu)瘤：是一種好發(fā)于乙狀結(jié)腸和直腸的息肉樣病變，其特點是施萬細胞在黏膜固有層內(nèi)呈境界不清的增生，周圍無神經(jīng)節(jié)細胞，也無周圍淋巴鞘圍繞[13-14]。免疫組化顯示腺體周圍瘤細胞S-100陽性，其它標志物如CD34、desmin、SMA、CD117、DOG1等均陰性。(7)炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：是一種少見的中間型肌纖維母細胞性腫瘤，以兒童多見。其組織病理學表現(xiàn)為梭形細胞增生，瘤細胞呈輕度核多形性，核仁明顯，背景可見淋巴、漿細胞等炎性細胞浸潤，免疫組化標記desmin和actin等均陰性，與黏膜平滑肌瘤有一定的重疊[1]，特別是炎性輕者易誤診為黏膜平滑肌瘤。但黏膜平滑肌瘤缺乏IMT所具有的ALK蛋白過表達和ALK基因重排。

由于黏膜平滑肌瘤體積較小，其下方為疏松水腫的黏膜下層，一般能通過消化內(nèi)鏡摘除，切除后不易復發(fā)[1-2]。本組18例患者術(shù)后獲得隨訪，隨訪時間10～56個月，均無復發(fā)。目前結(jié)直腸黏膜平滑肌瘤的報道較少，進行大宗病例的深入分析和長期隨訪仍然十分必要。