王 瑜，郭 鵬，代燕波，吳 歡，敬 敏，谷從陽，劉貴平

胰腺實性-假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary neoplasms,SPN)是一種少見的胰腺囊實性腫瘤，占胰腺所有外分泌腫瘤的0.17%～2.7%[1]。1959年首次由Frantz報道，WHO(1996)胰腺腫瘤分類正式命名為SPN；WHO(2000)胰腺腫瘤分類將其分為交界性SPN和實性-假乳頭狀癌；WHO(2010)胰腺腫瘤分類將其歸入惡性腫瘤[2]。β-catenin是診斷胰腺SPN相對特異的標(biāo)志物，其表達(dá)機制與Wnt信號通路密切相關(guān)，然而腺泡細(xì)胞癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, PNEN)及胰母細(xì)胞瘤中β-catenin均有不同程度陽性，從而降低了β-catenin在SPN中的特異性。TFE3作為一種致癌基因，與Wnt信號通路密切相關(guān)。本實驗著重探討TFE3在胰腺SPN中的表達(dá)及意義，尋找更為特異及敏感的標(biāo)志物幫助胰腺SPN的診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 材料收集2005年1月～2018年12月四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的22例胰腺SPN，同時選取15例原發(fā)胰腺的其他腫瘤作為對照，包括5例PNEN和10例胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinomas,PDAC)。所有病例均由兩名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師參照WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查切片，并復(fù)習(xí)臨床病理資料和隨訪資料。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，行HE染色，采用免疫組化EnVision法染色，一抗CKpan、vimentin、β-catenin、TFE3、ER、PR、Ki-67、CgA、Syn、CD56、E-cadherin及二抗，均購自福州邁新公司。以PBS代替一抗作為陰性對照，用已知陽性切片作為陽性對照。選取其中5例胰腺SPN行FISH檢測TFE3基因重排。

1.3 結(jié)果判定ER、PR陽性為腫瘤細(xì)胞核著色，β-catenin陽性為腫瘤細(xì)胞核著色，胞質(zhì)或胞膜著色均為陰性；TFE3結(jié)果判斷采用Argani等[3]的標(biāo)準(zhǔn)，包括染色強度和范圍，無陽性著色或不足5%的腫瘤細(xì)胞核呈淺黃色為0分，至少5%的腫瘤細(xì)胞在200倍或400倍視野范圍內(nèi)見核淺黃色為陽性，腫瘤細(xì)胞在100倍視野下見核呈棕黃色為中等陽性，腫瘤細(xì)胞在40倍視野下核呈棕黃色為強陽性。余抗體每張切片任選10個高倍視野，計數(shù)陽性細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞總數(shù)，得出陽性細(xì)胞百分率，無陽性細(xì)胞為陰性，>10%為陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征22例胰腺SPN中男性4例，女性18例，年齡17～59歲，平均34歲，腫瘤直徑1.5～7 cm，平均4 cm，腫瘤發(fā)生部位：9例胰頭，4例胰體，4例胰尾，5例胰體尾部。14例出現(xiàn)腹痛腹脹就診，8例患者臨床無癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊就診，影像學(xué)提示胰腺囊性和(或)實性占位。所有患者行腫塊切除術(shù)，術(shù)后未再行化療，隨訪10～140個月，僅1例術(shù)后復(fù)發(fā)，余患者未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.2 眼觀腫塊均呈囊實性，直徑3～12 cm，包膜完整，切面略微分葉狀，體積小者以實性為主，體積大者傾向囊實性，實性區(qū)呈淡黃色或灰白色，質(zhì)松軟，部分區(qū)質(zhì)中偏硬，中央可見壞死，囊壁厚3～10 mm，囊內(nèi)見暗紅色液體，囊內(nèi)壁常有松軟暗紅色絮狀物附著。

2.3 鏡檢腫瘤以實性區(qū)、假乳頭區(qū)及囊性出血區(qū)不同比例混合組成，腫瘤常與周圍胰腺分界清，實性區(qū)較一致的腫瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀排列，細(xì)胞圓形或橢圓形，胞質(zhì)淡染或透明，核仁不明顯，核分裂罕見，瘤細(xì)胞間見膠原分隔，假乳頭區(qū)排列松散的瘤細(xì)胞圍繞薄的纖維血管束周圍，形成類似乳頭結(jié)構(gòu)(圖1)，部分瘤細(xì)胞黏液變性，腫瘤間質(zhì)可繼發(fā)出血，泡沫樣巨噬細(xì)胞聚集和膽固醇結(jié)晶。其中2例見瘤組織神經(jīng)侵犯，1例出現(xiàn)脈管內(nèi)瘤栓，1例在胰腺內(nèi)外浸潤性生長。

2.4 免疫表型胰腺SPN中CKpan呈局灶陽性，vimentin、CD10、CD56、Syn、PR均呈陽性，ER、CgA和E-cadherin均呈陰性，TFE3和β-catenin顯示不同的著色模式，β-catenin在胰腺SPN中顯示核和(或)質(zhì)陽性，TFE3在21例胰腺SPN中表達(dá)上調(diào)，其中20例呈陽性～中等陽性(圖2)，1例呈強陽性(圖3)，1例呈陰性，正常胰腺組織中TFE3呈陰性，間質(zhì)中血管內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞TFE3呈陰性。15例其他胰腺腫瘤包括10例PDAC和5例PNEN，TFE3均陰性(圖4、5)。

2.5 FISH檢測5例胰腺SPN均無TFE3基因重排(圖6)。

3 討論

胰腺SPN是一種低度惡性腫瘤，其組織起源一直備受爭議，免疫組化標(biāo)記CKpan少數(shù)病例呈弱陽性，vimentin多呈陽性，部分病例表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，提示SPN可能起源于胰腺的潛能干細(xì)胞并具有多向分化的能力，尤其具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化[4]。有文獻(xiàn)報道胰腺SPN起源于位于胰腺腺泡和導(dǎo)管的泡心細(xì)胞，因為部分病例PR陽性，提示可能是一種激素依賴性腫瘤，推測胰腺SPN可能源于生殖細(xì)胞嵴或卵巢始基的相關(guān)細(xì)胞，而非胰腺本身，這也為胰腺SPN的起源及治療提供了一個設(shè)想[5]。

胰腺SPN患者多為年輕女性，平均年齡33歲(2～88歲)，SPN可發(fā)生在胰腺的任何部位，平均直徑5～10 cm[1]，臨床表現(xiàn)可無癥狀或表現(xiàn)為腹部不適，惡心、嘔吐或腹痛，腹部占位，影像學(xué)為界限清楚的低密度腫塊伴囊性變，SPN可發(fā)生在胰腺任何部位，以胰頭尾部多見，組織學(xué)為實性、假乳頭、囊性出血壞死區(qū)呈不同比例混合，實性區(qū)由形態(tài)一致的失黏附性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞圓形或橢圓形，胞質(zhì)少，淡染，核分裂少見；假乳頭區(qū)見腫瘤細(xì)胞圍繞薄壁小血管形成類似“室管膜樣”的菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)；出血壞死區(qū)可見組織細(xì)胞浸潤及膽固醇結(jié)晶。多數(shù)腫瘤有包膜形成，腫瘤可出現(xiàn)周圍組織浸潤，包括胰腺內(nèi)外、神經(jīng)及血管浸潤，5%～15%患者發(fā)生腹膜和肝臟的轉(zhuǎn)移[2]。WHO(2010)胰腺腫瘤分類中神經(jīng)及胰腺內(nèi)浸潤性生長不能提示腫瘤具有更高的惡性程度，脈管內(nèi)瘤栓形成，胰腺外侵犯及Ki-67增殖指數(shù)≥4%的患者，術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高[6]。

胰腺SPN與PNEN常易混淆，胰腺SPN患者多為年輕女性，PNEN患者發(fā)病年齡更高，但無性別傾向，與胰腺SPN不同的是PNEN常無明顯包膜，鏡下兩種腫瘤細(xì)胞均為圓形、卵圓形，大小及形態(tài)較一致，也可呈多角形、立方，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性或透明。不同點是分化好的PNEN核染色質(zhì)呈“椒鹽樣”，間質(zhì)血竇豐富，瘤細(xì)胞呈帶狀、腺泡狀或菊形團(tuán)樣排列，間質(zhì)可出現(xiàn)淀粉樣變，胰腺SPN腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列，遠(yuǎn)離血管周圍的瘤細(xì)胞發(fā)生退行性變，形成特征性的假乳頭狀結(jié)構(gòu)，中央為脈管束可見玻變，并見膽固醇結(jié)晶體及泡沫樣組織細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記β-catenin在PNEN中為細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)陽性，而在胰腺SPN中為細(xì)胞核陽性，但兩者在免疫組化的表達(dá)上有重疊 ，需行多個免疫組化標(biāo)志物聯(lián)合檢測，并結(jié)合臨床病史及影像學(xué)綜合判斷[7]。

TEF3作為小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(mirophthalmia-associated transcription factor, MITF)家族一員，位于Xp11.2位點，長度為14.78 kb，具有基本的結(jié)構(gòu)螺旋環(huán)-螺旋亮氨酸拉鏈(bHLH-LZ)，同樣具有促進(jìn)自噬體和溶酶體生物發(fā)生的作用。其編碼的TFE3蛋白在許多組織中普遍存在，其基因易位與多種腫瘤的發(fā)生有關(guān)，包括腺泡狀軟組織肉瘤、血管外周上皮樣細(xì)胞腫瘤、Xp11易位相關(guān)性腎細(xì)胞癌等，參與細(xì)胞分化及調(diào)控細(xì)胞的增殖與生長[8]。TFE3在胰腺SPN中的基因調(diào)控分析中被作為候選基因最早由Li等[9]提出，Wnt/β-catenin信號通路異常是胰腺SPN發(fā)生的病理基礎(chǔ)，是腫瘤發(fā)生的驅(qū)動因素，TFE3的過表達(dá)能增強破壞性蛋白的復(fù)合物如Axin1和GSK3，進(jìn)而改變Wnt/β-catenin信號通路[8]。

①②③④⑤⑥

本組22例胰腺SPN中有21例TFE3呈陽性，其中20例呈陽性～中等陽性，1例呈強陽性，1例呈陰性；15例胰腺其他腫瘤中未檢測到陽性，提示TFE3是診斷胰腺SPN的有用標(biāo)記。Jing等[10]采用免疫組化法檢測75例胰腺SPN，結(jié)果顯示71例(94.7%)TFE3呈陽性，用38例胰腺其他腫瘤作為對照，TFE3陽性率明顯低于胰腺SPN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Foo等[11]報道13例經(jīng)EUS-FNA確診為胰腺SPN的患者，9例顯示TFE3呈核陽性；13例胰腺其他腫瘤顯示TFE3呈陰性。TFE3在胰腺SPN中過表達(dá)提示其參與了該罕見腫瘤的病理發(fā)生。不同的是，TFE3在腺泡狀軟組織肉瘤中常呈強陽性，作者推測這與胰腺SPN和其他存在TFE3過表達(dá)的腫瘤機制不同所致，但確切機制尚需更多病例研究予以證實。

目前，TFE3在胰腺SPN中的表達(dá)報道較少，TFE3過表達(dá)的確切機制尚不明確，腺泡狀軟組織肉瘤及Xp11基因易位性腎癌中均檢測到TFE3基因重排[8]，而在本組中未檢測到TFE3在胰腺SPN中存在基因改變。Harrison等[12]通過FISH檢測17例胰腺SPN的TFE3基因情況，均未檢測出TFE3基因重排，推測這可能是一種非TFE3基因易位導(dǎo)致的基因改變，有文獻(xiàn)報道該現(xiàn)象提示野生型TFE3蛋白的存在，并與TFE3基因重排無關(guān)[13-14]。TFE3在胰腺SPN中的表達(dá)對于診斷及鑒別診斷有重要意義，但FISH檢測并無染色體易位，其確切機制尚待更進(jìn)一步的分子研究。