陳存仁 林璐 魏偉平 張燕 陳開(kāi)寧

患者，男，69歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余，右手破潰1周”于2017年10月1日入院。半年余前患者因夜尿增多至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖15.45 mmol/L，完善相關(guān)檢查后診斷為“2型糖尿病”，予“格列齊特、二甲雙胍”治療1月余后至我院就診，測(cè)糖化血紅蛋白8.1%，改為“二甲雙胍、西格列汀”治療，患者自述血糖控制良好后便停用上述藥物，已近3個(gè)月未服藥。1周前發(fā)現(xiàn)右手中指與無(wú)名指間手背處有膿點(diǎn)逐漸增大直至出現(xiàn)破潰流膿，右手腫脹疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“抗感染”治療無(wú)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治收入我科。既往史無(wú)特殊。體格檢查：體溫36.5 ℃，呼吸 18次/分，脈搏76次/分，血壓132/78 mmHg， 心、肺、腹體格檢查無(wú)異常。右手中指及無(wú)名指間手背側(cè)有一約1.5 cm×1.5 cm的潰瘍面，有黃色膿性分泌物，伴惡臭，右手腫脹明顯，皮膚顏色發(fā)紅，皮溫增高，伴有疼痛(圖1A)。輔助檢查：入院后查空腹血糖6.4 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)、糖化血清蛋白1.96 mmol/L(1.65～2.15 mmol/L)；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L(3.5～9.5×109/L)、中性粒細(xì)胞百分比71.7%(40.0%～75.0%)；白蛋白32.6 g/L(40.0 g/L～55.0 g/L)，血肌酐63 μmol/L(57～97 μmol/L)。膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌感染，對(duì)頭孢他啶、克林霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星敏感。入院后給予患者胰島素控制血糖、頭孢他啶抗感染治療，同時(shí)給予清創(chuàng)引流，生理鹽水沖洗，安爾碘消毒后用鈍性清創(chuàng)，沿著破潰口將壞死組織清除，取深部膿性分泌物做培養(yǎng)，然后用紗布將分泌物擦拭干凈，清創(chuàng)后可見(jiàn)潰瘍面約2.0 cm×1.5 cm，未累及肌腱，形狀不規(guī)則，滲液較多(圖1B)，給予微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料覆蓋(圖1C)。采用指壓法判斷敷料的飽和度，敷料飽和后給予更換，4天后第一次換敷料，傷口肉芽新鮮，顆粒感明顯(圖1D)。繼續(xù)按上述方法共更換敷料3次，23天后患者的傷口完全愈合，同時(shí)手指活動(dòng)無(wú)任何影響(圖1E)。

圖1 患者手部傷口治療前后情況(A:入院時(shí)；B:清創(chuàng)后；C:微動(dòng)力負(fù)壓敷料治療；D:第一次治療后；E:傷口愈合)

討 論

糖尿病足潰瘍可導(dǎo)致截肢甚至危及生命[1]，而糖尿病手部感染的危害同樣不能忽視，因上肢的血供較下肢豐富，感染擴(kuò)散速度更快，病情進(jìn)展更迅猛，治療不及時(shí)會(huì)增加截肢風(fēng)險(xiǎn)[2]。糖尿病手部感染因其血供豐富，往往滲液量較多，若不能及時(shí)控制滲液，不僅會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌滋生、感染加重，而且易形成生物膜，阻礙正常細(xì)胞生長(zhǎng)[3-4]。傷口在清創(chuàng)后，除了有效抗生素治療外，嚴(yán)格控制滲液才能及時(shí)控制感染。封閉負(fù)壓引流術(shù)能夠廣泛引流創(chuàng)面的滲液，其療效已得到公認(rèn)[5]，但是由于不易于手部固定，且可能損傷皮膚[6]，限制了其臨床應(yīng)用，而目前使用較多的泡沫型敷料吸水功能有限。微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料是創(chuàng)面治療的新型敷料，臨床上使用新型材料將創(chuàng)面覆蓋后再用醫(yī)用透明貼膜密封，使之完全貼合，在創(chuàng)面局部形成一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，當(dāng)新型材料因吸收創(chuàng)面滲液而緩慢膨脹后，貼膜也逐漸被抬高，產(chǎn)生的密閉空間逐漸增大，局部形成相對(duì)的真空環(huán)境，產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”。海綿體局部吸附腔對(duì)創(chuàng)面及其深部軟組織產(chǎn)生微負(fù)壓吸引作用，類(lèi)似像注射針筒的“唧筒效應(yīng)”，相較于藻酸鹽[8]、泡沫敷料等，其在吸收滲液、減少細(xì)菌負(fù)荷、控制感染、破壞生物膜的形成、減輕水腫、創(chuàng)造濕性環(huán)境及改善微循環(huán)等方面更具優(yōu)勢(shì)，而且可作為封閉式負(fù)壓的一個(gè)很好的補(bǔ)充。

本例患者在有效清創(chuàng)后應(yīng)用該敷料，感染得到及時(shí)控制，傷口開(kāi)始出現(xiàn)新鮮肉芽。隨著感染持續(xù)控制，后續(xù)進(jìn)入肉芽生長(zhǎng)及上皮爬行期，這兩個(gè)時(shí)期均需按“濕性愈合”的理念選擇敷料。微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料采用特種聚乙烯醇醫(yī)用生物材料的三層復(fù)合結(jié)構(gòu),中間是鎖液層，具有“水庫(kù)樣蓄液”性能，兩面是皮膜層，可以保持濕潤(rùn)，但含液量很低，可保持創(chuàng)面濕潤(rùn)和密封的微環(huán)境，為再上皮化提供一個(gè)適宜的愈合環(huán)境[7]。本例患者在控制感染后進(jìn)入爬皮期后繼續(xù)應(yīng)用該敷料，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，最終實(shí)現(xiàn)傷口的愈合。

微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料在燒傷科已廣泛應(yīng)用于燒傷皮膚的創(chuàng)面治療，但在治療糖尿病手部損傷中的應(yīng)用較少。 微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)作為一種傷口、創(chuàng)面護(hù)創(chuàng)技術(shù)的革新，在治療本例患者的糖尿病手部感染中效果顯著，且其臨床操作相較于其他傳統(tǒng)技術(shù)和產(chǎn)品更加方便，不僅縮短了患者的住院時(shí)間，也大大減少了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，可作為治療糖尿病手部感染的新方法。