曹潤澤 李雪鋒

2型糖尿病(T2DM)是一組由遺傳和環(huán)境因素共同作用而導(dǎo)致的以高血糖為顯著特征的代謝性疾病，糖尿病腎病(DKD)是T2DM主要的微血管并發(fā)癥之一。我國約有20%～40%的糖尿病患者合并DKD，現(xiàn)已成為慢性腎臟病(CKD)和終末期腎病的主要原因[1-2]。近年來越來越多的研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)在DKD的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[3]。作為炎性標(biāo)志物，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(LMR)在機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)明顯上調(diào)[4-6]，可能應(yīng)用于DKD的臨床監(jiān)測和輔助診斷。本研究通過探討NLR、PLR、LMR與T2DM DKD的相關(guān)性，旨在為臨床診斷DKD及評估T2DM患者的腎功能提供依據(jù)。

對象與方法

1.對象：選取2018年10月～2019年6月于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕病科住院的T2DM患者170例，其中DKD患者134例(DKD組)，無DKD患者36例(T2DM組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》標(biāo)準(zhǔn)；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病急性并發(fā)癥；(2)合并各種感染性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝功能異常、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性腎功能不全；(3)近期出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管疾病，如心肌梗死、腦梗死等；(4)近期有手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激病史；(5)近期使用抗血小板聚集藥物、腎毒性藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；(6)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L。本研究通過湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：收集患者的年齡、性別、BMI、糖尿病病程、血壓(安靜時(shí)坐位，測量3次取平均值)。所有患者過夜空腹8 h后抽取靜脈血，檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血常規(guī)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、促甲狀腺激素(TSH)，同時(shí)計(jì)算NLR、PLR及LMR，根據(jù)SCr、年齡，采用慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作組(CKD-EPI)公式計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)；留取24 h尿液，檢測尿白蛋白、尿肌酐、尿蛋白總量、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白，計(jì)算尿白蛋白/肌酐比值(UACR)。將DKD組按UACR分為DKD1組(UACR<30 mg/g，14例)、DKD2組(30 mg≤UACR≤300 mg/g，61例)、DKD3組(UACR>300 mg/g，59例)。

結(jié) 果

1.4組患者一般資料比較：DKD3組患者的年齡明顯高于T2DM組和DKD1組，DKD2組明顯高于T2DM組(P<0.05)。DKD2組患者的BMI明顯高于T2DM組和DKD1組，DKD3組明顯高于T2DM組(P<0.05)。DKD3組的糖尿病病程明顯高于T2DM組(P<0.05)。4組患者的性別構(gòu)成比、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：DKD3組、DKD1組的SUA均明顯高于T2DM組(P<0.05)。DKD1組、DKD2組、DKD3組的SCr均明顯高于T2DM組(P<0.05)，DKD3組、DKD2組SCr均高于DKD1組(P<0.05)。DKD1組、DKD2組、DKD3組eGFR均明顯低于T2DM組(P<0.05)，DKD2組eGFR高于DKD1組(P<0.05)。4組患者的HbA1c、BUN、TSH比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.4組患者血常規(guī)結(jié)果比較：DKD3組白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于DKD2組(P<0.05)。4組間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、PLR、LMR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4.各指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果：Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，NLR與白細(xì)胞計(jì)數(shù)(rs=0.152，P=0.047)、年齡(rs=0.228，P=0.003)、BUN(rs=0.263，P=0.001)、SCr(rs=0.223，P=0.003)、尿α1微球蛋白(rs=0.175，P=0.023)、尿β2微球蛋白(rs=0.248，P=0.001)均呈正相關(guān)，與eGFR(rs=-0.273，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。

表1 4組患者一般資料比較

表2 4組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表3 4組患者血常規(guī)結(jié)果比較

PLR與糖尿病病程呈正相關(guān)(rs=0.170，P=0.027)；LMR與eGFR(rs=0.216，P=0.005)呈正相關(guān)，與年齡(rs=-0.227，P=0.003)、BUN(rs=-0.186，P=0.015)、SCr(rs=-0.185，P=0.016)、尿β2微球蛋白(rs=-0.190，P=0.013)均呈負(fù)相關(guān)。

討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病在糖尿病患者中發(fā)生率約為10/1 000人年[7]，DKD患者的死亡率較非DKD患者明顯升高[8]。早期診斷DKD對延緩其進(jìn)展為終末期腎病、降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，同時(shí)也可節(jié)省醫(yī)療成本[9]。目前指南推薦用于篩查DKD的指標(biāo)包括：尿常規(guī)、UACR、SCr(用于計(jì)算eGFR)、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白等[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR與DKD有一定的相關(guān)性[11-12]，LMR與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，NLR及LMR與傳統(tǒng)評估DKD的指標(biāo)eGFR、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白具有相關(guān)性，與既往研究結(jié)果相符，提示NLR及LMR可用于DKD的評估，但PLR與DKD未見明顯相關(guān)性。

DKD的危險(xiǎn)因素包括男性、年齡增加、糖尿病病程較長、高血糖、高血壓、肥胖、血脂異常、蛋白質(zhì)攝入超標(biāo)、腎毒性物質(zhì)、吸煙史等[14-17]，本研究結(jié)果顯示，高齡、長糖尿病病程、肥胖與DKD的嚴(yán)重程度有關(guān)，提示盡早診斷糖尿病、控制體重對延緩DKD有重要意義。各組間HbA1c、血壓及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與患者已使用降糖、降壓藥物及本研究樣本量較小有關(guān)。

有研究表明，炎癥反應(yīng)是DKD發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[3]。目前有多種炎癥指標(biāo)可以用來評估DKD，如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、胱抑素-C等[17-18]，但是上述部分標(biāo)志物對腎臟損傷嚴(yán)重程度判定的特異性較低，其診斷價(jià)值受到限制。有研究表明，NLR、PLR、LMR在機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)變化明顯，有文獻(xiàn)報(bào)道NLR、PLR、LMR對DKD的診斷及嚴(yán)重程度評估有一定價(jià)值[19-20]。本研究結(jié)果顯示，NLR與BUN、SCr、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白等腎功能評價(jià)指標(biāo)均呈正相關(guān)，而與eGFR呈負(fù)相關(guān)；LMR與eGFR呈正相關(guān)，與BUN、SCr、尿β2微球蛋白呈負(fù)相關(guān)，與既往研究相符，提示NLR、LMR可考慮用于輔助評估DKD的嚴(yán)重程度。然而，PLR與DKD未見明顯相關(guān)性，考慮可能與樣本量不足有關(guān)。同時(shí)本研究中，NLR、PLR、LMR在DKD各亞組與非DKD組中未見明顯差異，提示NLR、PLR、LMR暫不能替代eGFR、UACR在DKD診斷及預(yù)后評估的價(jià)值。NLR、PLR、LMR與UACR亦未見明顯相關(guān)性，考慮可能與本研究樣本量較小及尿液標(biāo)本收集過程中存在較多干擾因素(如患者血糖過高、血壓過高、24小時(shí)內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)等)導(dǎo)致UACR測定發(fā)生偏差有關(guān)[21]。

綜上所述，NLR、LMR與DKD嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性，可能用于輔助評估DKD患者的腎功能情況。