金莎 鄧妍妍 葉婷婷 肖壽海 袁申平 李駿峰 沈建明

血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的生命線，盡管目前國(guó)內(nèi)外指南和專家共識(shí)均認(rèn)為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是MHD患者首選血管通路，但對(duì)老年、糖尿病、肥胖等血管條件差、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立困難或內(nèi)瘺成熟欠佳的患者，帶隧道和滌綸套導(dǎo)管(TCC)也是其常用血管通路[1-2]。導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成是導(dǎo)致TCC功能不良的常見(jiàn)原因，發(fā)生率為2%～64%，也是TCC使用的必然結(jié)果，影響導(dǎo)管使用壽命，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響MHD患者生活質(zhì)量和預(yù)后[3-4]。新型抗PLT聚集藥物替格瑞洛可有效拮抗冠狀動(dòng)脈血栓形成[5]。本研究通過(guò)觀察替格瑞洛對(duì)MHD患者TCC功能不良的影響，以期為延長(zhǎng)MHD患者TCC的使用壽命提供新方法。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：采用前瞻性非盲隊(duì)列研究法納入2017年9月～12月使用頸內(nèi)靜脈留置TCC(美國(guó)Qution公司)作為MHD時(shí)血管通路的患者40例，其中十堰市人民醫(yī)院20例，房縣人民醫(yī)院和鄖西縣人民醫(yī)院各10例。40例患者中男19例，女2l例，年齡31～71歲，透析齡1～30周，導(dǎo)管已留置時(shí)間1～24周。所有患者每周均規(guī)律透析3次，每次4 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)無(wú)吸煙史及飲酒史；(3)無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路；(4)入選時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間為1～24周且未發(fā)生導(dǎo)管功能不良，導(dǎo)管尖段位置正常；(5)預(yù)計(jì)生存期≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有替格瑞洛過(guò)敏史；(2)有抗PLT治療禁忌證；(3)伴必須接受抗PLT或抗凝治療的心腦血管疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中對(duì)照組20例，男9例，女11例，年齡31～70歲，平均年齡(52.6±10.1)歲，透析齡1～52周，平均透析齡(20.9±16.1)周，導(dǎo)管已留置時(shí)間1～24周，平均留置時(shí)間(8.4±6.3)周，原發(fā)疾病為糖尿病腎病患者7例、慢性腎小球腎炎6例、高血壓腎損害3例、狼瘡性腎炎2例、不明原因2例。試驗(yàn)組20例，男10例，女10例，年齡33～71歲，平均年齡(53.1±10.9)歲。兩組患者年齡、性別、透析齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、原發(fā)疾病及血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、ALT、AST、甘油三酯、總膽固醇水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)十堰市人民醫(yī)院、房縣人民醫(yī)院和鄖西縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

(1)一般資料、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果收集：收集兩組患者的一般資料(性別、年齡)、臨床資料[透析齡、導(dǎo)管已留置時(shí)間、原發(fā)疾病情況(糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎損害、狼瘡性腎炎、不明原因)]及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、ALT、AST、甘油三酯、總膽固醇)。

(2)治療方法：兩組患者均給予常規(guī)降壓、降糖、糾正貧血及礦物質(zhì)代謝異常、血液透析治療，每次透析結(jié)束后應(yīng)用肝素鹽水封管，試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予替格瑞洛90 mg/d口服。所有患者均隨訪至入組后2年或至導(dǎo)管拔除或至患者死亡。

(3)臨床觀察指標(biāo)：①導(dǎo)管使用壽命：觀察時(shí)間從患者入組至導(dǎo)管拔除或至患者死亡；②導(dǎo)管功能：導(dǎo)管功能不良[導(dǎo)管血流量<200 ml/min或血泵流速達(dá)到300 ml/min時(shí)動(dòng)脈壓<-250 mmHg和(或)靜脈壓>250 mmHg[2]]患者例數(shù)、首次尿激酶溶栓時(shí)間及溶栓次數(shù)；③治療前后PLT計(jì)數(shù)及凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)]；④不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1.兩組患者導(dǎo)管使用壽命比較：試驗(yàn)組患者TCC使用壽命高于對(duì)照組[89(84，98)周比71(55,84)周,Z= 8.69，P= 0.003]。兩組患者導(dǎo)管使用壽命的生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者導(dǎo)管使用壽命的生存曲線

2.兩組患者導(dǎo)管功能比較：對(duì)照組共觀察10 080導(dǎo)管日，試驗(yàn)組共觀察12 110導(dǎo)管日。對(duì)照組患者導(dǎo)管功能不良發(fā)生率、尿激酶溶栓率均高于試驗(yàn)組(111例次、11.01/1 000導(dǎo)管日比75例次、6.19/1 000導(dǎo)管日，91例次、9.02/1 000導(dǎo)管日比58例次、4.79/1 000導(dǎo)管日，P<0.01)。對(duì)照組患者首次溶栓時(shí)間低于試驗(yàn)組[(86.2±24.0)d比(106.7±18.9)d，P=0.017]。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

3.兩組患者PLT計(jì)數(shù)和凝血功能比較：治療前后兩組患者組內(nèi)及組間PLT計(jì)數(shù)、PT、APTT和Fib水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PLT和凝血功能比較

4.兩組患者藥物不良反應(yīng)比較：兩組患者均未發(fā)生明顯的與肝素和(或)替格瑞洛相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。

討 論

長(zhǎng)期血液透析通路主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺和TCC。雖然TCC并非公認(rèn)首選的血液透析通路，但在臨床中也常用于老年、糖尿病、肥胖等血管條件差的患者[6]。Arhuidese等[7]回顧性分析124 421例75歲以上的血液透析患者發(fā)現(xiàn)，其中59 824例(48%)患者使用導(dǎo)管進(jìn)行透析。導(dǎo)管功能不良是TCC常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響導(dǎo)管壽命的主要原因之一。Fox等[8]進(jìn)行5年觀察研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TCC功能不良的發(fā)生率高達(dá)29.2%。如何預(yù)防TCC發(fā)生血栓相關(guān)導(dǎo)管功能不良是血液透析患者和血液凈化?？漆t(yī)護(hù)人員亟待解決的問(wèn)題。

血栓形成引起導(dǎo)管功能不良是TCC導(dǎo)管拔除或更換的主要原因之一，抗PLT聚集藥物氯吡格雷已經(jīng)成功用于預(yù)防MHD患者TCC的導(dǎo)管功能不良[9-10]。替格瑞洛為新型抗PLT聚集藥物，具有起效迅速、半衰期長(zhǎng)、可逆性結(jié)合、有效抑制PLT活性等特點(diǎn)[5]。在本研究中，兩組患者的年齡、性別、透析齡、導(dǎo)管已留置時(shí)間及血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、ALT、AST、甘油三酯、總膽固醇水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者資料具有可比性。試驗(yàn)組患者導(dǎo)管使用壽命較對(duì)照組長(zhǎng)，導(dǎo)管生存率較對(duì)照組高，說(shuō)明替格瑞洛能夠延長(zhǎng)MHD患者TCC的使用時(shí)間。對(duì)照組患者導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率為11.01/1 000導(dǎo)管日，與Wang等[11]報(bào)道的我國(guó)河南14個(gè)透析中心的導(dǎo)管功能不良發(fā)生率(10.58/1 000導(dǎo)管日)結(jié)果相似。試驗(yàn)組患者導(dǎo)管功能不良發(fā)生率和尿激酶溶栓率均低于對(duì)照組，而首次溶栓時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，說(shuō)明替格瑞洛能夠減少M(fèi)HD患者TCC血栓形成、降低導(dǎo)管功能不良發(fā)生率。對(duì)于血液透析患者的藥物治療，不僅要考慮對(duì)腎功能的影響，同時(shí)也需注意血液透析對(duì)藥物的影響[12]。在慢性腎臟病合并急性冠脈綜合征患者中使用替格瑞洛較氯吡格雷具有更強(qiáng)的抗PLT聚集作用[13]。對(duì)需要血液透析的終末期腎臟病患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛比氯吡格雷有更快和更強(qiáng)的PLT抑制作用[14]。而在本研究中，兩組患者的PLT計(jì)數(shù)及凝血功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者未發(fā)生嚴(yán)重替格瑞洛相關(guān)不良反應(yīng)，說(shuō)明在MHD患者中應(yīng)用替格瑞洛具有良好的安全性。而國(guó)外研究結(jié)果也顯示，小劑量(90 mg/d)替格瑞洛的抗PLT聚集作用比標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯吡格雷強(qiáng)，同時(shí)未發(fā)生出血性并發(fā)癥[15]。

綜上所述，替格瑞洛可有效預(yù)防MHD患者TCC血栓形成，降低導(dǎo)管功能不良發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。但本研究是局部地區(qū)小樣本量研究，還有待多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。