杜盼盼

垂體腺瘤于顱內(nèi)腫瘤中占比達12%，源于蝶鞍內(nèi)腦垂體細胞，病發(fā)率高，臨床表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、內(nèi)分泌紊亂及神經(jīng)壓迫等[1]。而內(nèi)鏡下緊閉入路垂體腺瘤切除術(shù)目前作為該疾病的主要治療手段，具有治愈率良好、康復快等優(yōu)勢。因垂體瘤周圍神經(jīng)及血管分布復雜，生長部位特殊，加上手術(shù)因素等易致使術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥造成顱內(nèi)感染，損害神經(jīng)功能[2]。本研究選取我院收治的行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路垂體腺瘤切除術(shù)患者115例作為研究對象，探討出現(xiàn)腦脊液漏的相關(guān)高危因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年9月至2019年8月收治的行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路垂體腺瘤切除術(shù)患者115例作為研究對象，男65例，女50例。年齡38～64歲，平均(53.15±7.04)歲。病程1個月～3年，平均(1.52±0.42)年。臨床表現(xiàn)合并視物模糊、頭痛頭暈各30例，肢端肥大10例，促甲狀腺激素升高8例，生長激素升高5例，其他32例。納入標準：患者均經(jīng)過內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路治療，對此次研究同意知曉；非垂體瘤患者；無嚴重其它心血管疾??；無腦膿腫、腦膜炎等；無精神病史或意識不清。

1.2 方法 收集本組垂體瘤患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、切口愈合不佳、切口感染、顱內(nèi)壓增高、腫瘤直徑、ASA分級等進行分析。影像學檢查：給予頭顱MRI增強及平掃，腫瘤直徑0.6～4.7 cm(巨大腺瘤直徑超過3 cm，大腺瘤直徑1～3 cm)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本或多樣本比較的χ2檢驗。以logistic回歸分析確定發(fā)生腦脊液漏的相關(guān)危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 垂體腺瘤術(shù)后患者發(fā)生腦脊液漏單因素分析 115例患者出現(xiàn)腦脊液漏21例(18.26%)，未出現(xiàn)腦脊液漏94例(81.74%)，經(jīng)過單因素分析顯示慢性呼吸系統(tǒng)疾病、切口愈合不佳、切口感染、顱內(nèi)壓增高、ASA分級為其影響因素。見表1。

表1 垂體腺瘤術(shù)后患者發(fā)生腦脊液漏單因素分析

2.2 垂體腺瘤術(shù)后患者發(fā)生腦脊液漏的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，腦脊液漏的危險因素有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、切口愈合不佳、顱內(nèi)壓增高、腫瘤直徑、ASA分級等(P<0.05)。見表2。

表2 垂體腺瘤術(shù)后患者發(fā)生腦脊液漏的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 腦脊液漏與顱內(nèi)壓增高、慢性呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系 垂體腺瘤患者在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除術(shù)后住院前期出現(xiàn)噴嚏以及因術(shù)后腸胃功能差引發(fā)嘔吐時均可促使顱內(nèi)壓增高。顱腦在高壓狀態(tài)下顳骨氣房內(nèi)腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔流入，進而發(fā)生腦脊液漏。同時，術(shù)區(qū)腦腫脹以及水腫等并發(fā)癥較為常見，易造成局部腦脊液漏，顱內(nèi)壓再次升高，而顱內(nèi)壓增高時又可能提示出術(shù)區(qū)出血以及腦血流量、腦灌注壓降低，缺氧缺血狀態(tài)下引起神經(jīng)功能嚴重受損[3]，上述循環(huán)交互促使病癥加重。而本研究顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病屬于腦脊液漏危險因素之一，謝紅兵等[4]研究認為，哮喘患者發(fā)生術(shù)后腦脊液漏高于非哮喘患者，與本研究結(jié)果相符?？紤]原因為呼吸疾病如為急性發(fā)作，氣促、咳嗽明顯，此時可引發(fā)顱內(nèi)壓驟然上升，鞍底修補材料在高壓下易脫出進而引發(fā)腦脊液漏，而老年患者因肺部感染、臥床時間長等因素而危險性更高。護理時需于術(shù)后24 h全面觀察顱內(nèi)壓，監(jiān)視生命體征、意識，觀察顱內(nèi)壓早期征象，取糖皮質(zhì)激素維持細胞膜穩(wěn)定，利于預防顱內(nèi)壓升高[5]；為防止嘔吐，頭可偏于一側(cè)，保持平臥；抬高15°～30°頭部中立預防誤吸及促進靜脈回流。伴慢性呼吸系統(tǒng)患者首先行藥物治療等抗感染處理，及時補液，協(xié)助按摩預防壓力性損傷，告知咳嗽、噴嚏對腦脊液漏危害性，提升患者自護能力。

3.2 腦脊液漏與切口愈合不佳相關(guān) 腫瘤直徑越大，蛛網(wǎng)膜與鞍膈間距離變薄易造成相互粘連，此時鞍膈擠壓也越發(fā)嚴重，考慮切口較大縫合時難度增加，也易導致術(shù)后蛛網(wǎng)膜及鞍膈破裂，同時修補材料移位、脫落概率升高，漏口閉合不佳，從而引發(fā)腦脊液漏，此類巨大腺瘤患者則更加要求術(shù)者操作水平。術(shù)后患者常伴有意識障礙、腸胃功能不良，術(shù)后應激反應影響機體紅細胞比積、血漿蛋白出現(xiàn)紊亂[6-8]，此時易導致低蛋白血癥或貧血，蛋白質(zhì)合成功能降低，患者機體抵抗力隨之下降，切口愈合不佳，此時則易發(fā)生切口側(cè)漏。對此，術(shù)后患者需保證絕對臥床休息，腦組織可依靠重力效應沉落于漏口處壓閉，促進自我愈合[9]；情況良好后取坐位或半坐位適度頭部抬高，如發(fā)生耳漏則偏向一側(cè)，防止腦脊液逆流造成腦內(nèi)感染；如為切口漏則保持頭高位3～5 d直至停止?jié)B漏，注意頭部應盡量減少搬動，每日對患者外耳道、鼻腔等干燥清潔，每天2次。

3.3 腦脊液漏與ASA分級的相關(guān)性 術(shù)后躁動指的是患者處于全身麻醉蘇醒期一種不恰當?shù)男袨?，表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存，如四肢揮舞、無理性言語、無意識動作、翻身動作、妄想思維、語無倫次等[10]，時有聲言或喊叫，經(jīng)常過分抱怨排尿感及切口疼痛。有研究認為，術(shù)后躁動與ASA分級存在關(guān)聯(lián)[11-12]，本研究中ASA分級中Ⅲ級患者腦脊液漏發(fā)生率高(P<0.05)，認為其屬于腦脊液漏危險因素之一。原因可能為ASA越高患者在全麻術(shù)后麻醉恢復期出現(xiàn)躁動概率越高，此時因患者不當行為易致使腦脊液滲出，顱底與黏膜瓣邊緣出現(xiàn)裂隙，且躁動控制不佳易增加患者譫妄感[13]，嚴重影響術(shù)后康復依從性及療效。因此護理時更需觀察麻醉恢復期患者表現(xiàn)，術(shù)后保溫護理，濕熱交換器合理利用，取平臥位，于患者耳旁輕聲呼喚至患者逐步恢復意識[14]。蘇醒后根據(jù)患者疼痛耐受評估情況實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，指導呼吸訓練法協(xié)助放松肌肉及心態(tài)，并對合并呼吸功能障礙患者加強防護管理及意識觀察；如需拔管則分次進行防止因拔管不當引起患者躁動。

3.4 腦脊液漏引發(fā)的可能并發(fā)癥 (1)發(fā)熱。術(shù)后常見癥狀有非感染性發(fā)熱及感染性發(fā)熱兩種，非感染性發(fā)熱原因如術(shù)后處于38.5 ℃左右，判斷為外科吸收熱，一般為手術(shù)創(chuàng)傷導致，采取補液以及降溫措施即可。感染性發(fā)熱通常體溫上升至39 ℃以上，此時需檢查切口有無紅腫滲液，根據(jù)痰培養(yǎng)、胸片、血培養(yǎng)進一步處理判斷，實施嚴格消毒隔離措施，確?；颊?、病房清潔合格，加強術(shù)后引流管置管的護理舉措。降溫措施取布洛芬或乙酰氨基酚，如持續(xù)發(fā)熱可重復用藥，每隔4～6 h 1次。(2)肺炎、腦膜炎。術(shù)后腦脊液漏時因顱外聯(lián)通漏口，術(shù)后24 h腦膜炎發(fā)生概率高，需仔細觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，當出現(xiàn)發(fā)熱、嗜睡、頭痛、意識障礙、瞳孔變化以及煩躁、嘔吐時，考慮腦膜炎發(fā)生，需及時進行體液補充，根據(jù)體質(zhì)量對補液進行調(diào)整，復查水電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。而合并肺炎時，因肺部氣道、肺泡壁出現(xiàn)充血、水腫，患者易發(fā)生呼吸道膜加厚以及氣道阻塞、缺氧缺血等癥狀，則腦脊液漏發(fā)生后需提前實施CT等影像學肺部檢查，關(guān)注痰鳴音，明確是否肺感染，采取高敏感抗生素治療。

總之，通過垂體腺瘤內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除術(shù)腦脊液漏發(fā)生率高，而慢性呼吸系統(tǒng)疾病、切口愈合不佳、顱內(nèi)壓增高、ASA分級等屬于術(shù)后腦脊液漏的危險因素，需嚴密觀察患者病情，做好腦脊液漏導致的并發(fā)癥預防護理，提高治療效果。