孟丹丹 李永聰 楊梅英

慢性心力衰竭是心臟疾病的終末期階段[1]，臨床上多以陽虛型中老年患者為主，陽虛水泛型慢性心力衰竭見于難治性終末期心力衰竭[2]，而難治性心力衰竭的臨床治療及護(hù)理方式較為復(fù)雜，治療依從性及臨床癥狀緩解時(shí)間較長。臨床上治療此病多以利尿、強(qiáng)心等治療為主，配合生活方式、調(diào)整體質(zhì)量、心理護(hù)理等多種常規(guī)護(hù)理措施[3]。中醫(yī)綜合護(hù)理是以中醫(yī)方式為主導(dǎo)的綜合性護(hù)理措施，同時(shí)，本研究將個(gè)案循環(huán)跟進(jìn)理念融入中醫(yī)辯證施護(hù)過程，旨在通過中醫(yī)綜合護(hù)理措施達(dá)到促進(jìn)陽虛水泛型慢性心力衰竭患者治療效果改善的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年9月就診本院的陽虛水泛型慢性心力衰竭患者80例為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，患者對本研究內(nèi)容知情同意并簽定知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡41～90歲；經(jīng)中醫(yī)辯證符合陽虛水泛型，證見心悸、胸悶氣短、腹脹、活動(dòng)后加重、畏寒、下肢浮腫、舌淡苔白、脈細(xì)弱等[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究用藥存在過敏史；既往行PCI術(shù)治療。在知情同意的情況下，隨機(jī)將其等分為觀察組和對照組，對照組中男22例，女18例；年齡41～87歲，平均(73.12±13.15)歲；基礎(chǔ)疾病為冠心病23例，擴(kuò)張性心肌病10例，風(fēng)濕性心臟病7例。觀察組中男21例，女19例；年齡51～90歲，平均(71.70±13.49)歲；基礎(chǔ)疾病為冠心病22例，擴(kuò)張性心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病7例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)診療及護(hù)理手段，治療采用利尿劑、β受體阻滯劑、強(qiáng)心劑等藥物控制為主。護(hù)理方面指導(dǎo)低鹽低糖飲食、結(jié)合軀體情況進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 采用中醫(yī)綜合護(hù)理，分為中醫(yī)湯劑口服、中醫(yī)穴位貼敷、中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉、個(gè)案循環(huán)跟進(jìn)為措施。

1.2.2.1 中醫(yī)湯劑口服 選用益氣溫陽，益氣強(qiáng)心方劑治療，藥物組方：茯苓、白術(shù)、白芍各12 g，附子、炙甘草各6 g；氣虛甚者加黃芪30 g，黨參1 g；血瘀甚者加桃仁12 g，紅花9 g，丹參10 g；氣滯甚者加柴胡12 g，枳殼9 g，陳皮6 g；痰濁者加薤白12 g，制半夏9 g；寒凝者加薤白12 g，桂枝9 g；陰虛者加麥冬、玄參各9 g。組方藥劑由本院中藥房依據(jù)傳統(tǒng)制藥方式炮制，灌裝中藥袋內(nèi)，每袋200 ml，每次200 ml，每天2次。以28 d為1個(gè)療程，兩組連續(xù)治療3個(gè)療程。服藥期間注意避免生冷辛辣食物影響藥效。

1.2.2.2 穴位貼敷 將中藥薤白240 g，瓜蔞240 g，桂枝60 g，三七120 g混合打成粉末狀，用蜂蜜調(diào)勻，取心俞、膻中、雙內(nèi)關(guān)、腎俞、涌泉穴進(jìn)行穴位貼敷，每24 h更換1次。氣虛、氣滯甚者加肺俞、膏盲；痰濁者加大椎、風(fēng)門穴；寒凝者加足三里、氣海穴；陰虛者加關(guān)元、命門穴。伴發(fā)高血壓者采用王不留行籽貼敷于耳穴(心、降壓溝、神門)輔助降壓。以上干預(yù)周期10 d為一個(gè)療程，休息10 d后依據(jù)癥狀改善情況更換穴位貼敷方案。

1.2.2.3 中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉 患者不能下床時(shí)，指導(dǎo)其應(yīng)用中醫(yī)的呼吸吐納方法，即鼻吸口呼，呼氣時(shí)默念呼、呵、吹、吸、噓、涉六字，以達(dá)到鍛煉心、肝、脾、肺、腎的功效。當(dāng)能夠下床后采用本院自制的導(dǎo)引鍛煉術(shù)，分為5節(jié)，首先，指導(dǎo)撫摸胸腹、提起腳跟進(jìn)行掂足運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充元?dú)猓蝗缓笞竽_橫跨于肩同寬，蹲馬步，雙手虎口向內(nèi)掌心置于膝蓋上方15 cm處，先后進(jìn)行左弓箭步，移動(dòng)身體重心至左腳心，眼看左弓步方向，彎腰低頭看右足尖，回正后同樣方法看左足尖。第三，循經(jīng)按穴，以自身穴位貼敷為安慰穴位，以自己能夠伸手夠到為限，站立方式，用雙手在每個(gè)穴位按摩5 min，每天1次；第四，振臂強(qiáng)腰，雙臂伸直、一上一下，雙腳與肩同寬，先右臂向上伸直、左臂向下伸直4次，然后左臂向上伸直、右臂向下伸直4次；每次雙手自然握拳，雙臂同時(shí)向后振。最后，唾液導(dǎo)引法，平靜心氣，吐氣3口，將舌頭伸至牙齒外唇內(nèi)處攪動(dòng)，當(dāng)津液充盈在口腔時(shí)，漱口10次，分3次將唾液咽下至丹田。每周運(yùn)動(dòng)5次，每次30 min，持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2.4 中醫(yī)個(gè)案循環(huán)跟進(jìn) 為患者建立心力衰竭檔案。責(zé)任護(hù)士依據(jù)護(hù)理對象出院后2周的復(fù)查情況及用藥現(xiàn)狀進(jìn)行評估，如果存在用藥或穴位貼敷不及時(shí)、臨床癥狀緩解不明顯、運(yùn)動(dòng)不堅(jiān)持情況，護(hù)理人員需進(jìn)行中醫(yī)治療依從性管理，如存在用藥不及時(shí)的情況，護(hù)理人員需要根據(jù)不按時(shí)用藥的危害進(jìn)行描述，鼓勵(lì)在忘記用藥時(shí)，將原因記錄下來，每周通過微信或電話對治療情況加以跟進(jìn)，同時(shí)采集臨床癥狀變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀減輕或消失，告知需及時(shí)復(fù)診，調(diào)整中醫(yī)方劑，避免中醫(yī)用藥不當(dāng)情況發(fā)生。然后參照中醫(yī)湯劑口服方式進(jìn)行個(gè)案循環(huán)跟進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 采集治療后6個(gè)月的6 min步行試驗(yàn)的步行距離(6MWD)及紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)變化情況及超聲測定的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 采用慢性心力衰竭中醫(yī)癥狀積分量表對中醫(yī)證候改善情況進(jìn)行觀察，納入主證喘息、肢體腫脹、胸悶(胸痛)、心悸、氣短乏力、尿少、腹脹、納呆。各癥狀積分1～3分，得分越高臨床證候越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較 觀察組6MWD，LVEF均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組NYHA分級(jí)明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者心力衰竭積分及中醫(yī)證候積分比較 觀察組中醫(yī)證候積分各項(xiàng)均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(分，

3 討 論

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)的“胸痹”“水腫”“心悸”證范疇。西醫(yī)治療多以改善學(xué)流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的方式達(dá)到緩解心肌缺血、心力衰竭癥狀的目的。但受心力衰竭的心肌細(xì)胞重構(gòu)及神經(jīng)內(nèi)分泌因子影響，常規(guī)的西醫(yī)的護(hù)理方式不能達(dá)到完全控制心力衰竭癥狀的目的，心悸、水腫的癥狀時(shí)常反復(fù)發(fā)作[6]?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》指出：對于慢性心理衰竭應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合方式，通過辯證施治提高生存質(zhì)量。

中醫(yī)綜合護(hù)理中將中醫(yī)湯劑口服、中醫(yī)穴位貼敷、中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉與個(gè)案循環(huán)跟進(jìn)的思路相結(jié)合，即保證治療后依從性改善，也能夠提高臨床療效。中醫(yī)湯劑組方中以益氣溫陽，益氣強(qiáng)心方劑真武湯加減為主。研究顯示，真武湯加減能夠有效提高LVEF[7]。中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉是將呼吸吐納、放松訓(xùn)練、穴位按摩等多種中醫(yī)運(yùn)動(dòng)鍛煉方式相融合的運(yùn)動(dòng)方案。同時(shí)將穴位貼敷及中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉與真武湯相結(jié)合，能夠更快改善臨床癥狀[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組6MWD，LVEF均明顯高于對照組(P<0.05)。研究認(rèn)為，6MWD與心力衰竭臨床預(yù)后相關(guān)[9]，而LVEF是臨床常用的西醫(yī)心功能評價(jià)指標(biāo)?？梢?，中醫(yī)綜合護(hù)理能夠有效改善心力衰竭患者預(yù)后改善患者的心臟射血功能。

中醫(yī)綜合護(hù)理在中醫(yī)湯劑、穴位貼敷、中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉基礎(chǔ)上，將個(gè)案循環(huán)跟進(jìn)理念加以整合。研究認(rèn)為，個(gè)案循環(huán)跟進(jìn)能夠有效改善心力衰竭依從性[10]；中醫(yī)證候評分改善程度與依從性呈正相關(guān)[11]。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組NYHA分級(jí)、中醫(yī)證候積分改善更為顯著。這一研究結(jié)果與寇蘭俊等[12]的研究相類似。本研究仍存在一定不足，如未就依從性加以調(diào)查，未來會(huì)結(jié)合心力衰竭嚴(yán)重程度及依從性進(jìn)一步制定合理干預(yù)措施。

綜上所述，陽虛水泛型慢性心力衰竭采用中醫(yī)綜合護(hù)理方式，能夠有效改善心功能水平，緩解臨床癥狀，有利于患者預(yù)后康復(fù)。