孟慶利, 江 彬, 王學(xué)斌, 王德龍, 欒博施

(遼寧省大連市友誼醫(yī)院泌尿外二科, 遼寧 大連 116001)

輸尿管結(jié)石為臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，原發(fā)性較少，多是由腎結(jié)石或腎結(jié)石震波治療后結(jié)石碎塊下落引起的[1]。輸尿管上段結(jié)石是離腎臟較近的結(jié)石，其直徑與腎臟功能損害及尿路梗阻關(guān)系密切，直徑>1cm的結(jié)石可在短時間內(nèi)引起腎臟損害，造成明顯尿路梗阻[2]。臨床上用于治療輸尿管上段結(jié)石的方法較多，其中經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible urete roscopyholmi-umlaser lithotripsy，F(xiàn)URL )以及螺旋狀套石籃輔助 FURL在臨床較為常用。PCNL清除效果較好，多應(yīng)用于較大結(jié)石，對腎臟損傷較大；FURL是以往直徑>1cm輸尿管結(jié)石常用方法，但其結(jié)石清除率相對較差；螺旋狀套石籃輔助FURL是在FURL基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種方法，可降低結(jié)石殘留[3,4]?；诖耍狙芯客ㄟ^采用PCNL、FURL術(shù)單用及螺旋狀套石籃輔助FURL對80例單側(cè)直徑>1.0cm輸尿管上段結(jié)石患者的治療效果進(jìn)行比較，旨在為臨床輸尿管上段結(jié)石患者的治療提供參考依據(jù)，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性選取2017年1月至2019年9月在我院進(jìn)行手術(shù)的80例單側(cè)直徑>1.0cm輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《泌尿系結(jié)石診治指南》[5]中輸尿管上段結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)輸尿管CT尿路成像確診；②結(jié)石直徑>1.0cm；③單側(cè)病變；④術(shù)前體外沖擊波碎石治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎等功能不全者；②合并尿路感染者；③合并腎臟腫瘤者；④腎臟或尿路畸形者。納入者按照隨機(jī)數(shù)字表法簡單隨機(jī)分組為A、B、C三組，A組采用PCNL術(shù)治療，共26例，男20例，女6例，年齡30～65歲，平均年齡(48.69±7.86)歲，結(jié)石直徑1.0～1.8cm，平均直徑(1.54±0.31)cm，病程2～10.5年，平均病程(3.86±0.57)年；B組采用FURL術(shù)治療，共27例，男20例，女7例，年齡31～65歲，平均年齡(49.05±7.66)歲，結(jié)石直徑1.0～1.9cm，平均直徑(1.53±0.27)cm，病程2～11年，平均病程(3.79±0.53)年；C組采用螺旋狀套石籃輔助FURL治療，共27例，男21例，女6例，年齡31～66歲，平均年齡(49.33±7.27)歲，結(jié)石直徑1.0～1.8cm，平均直徑(1.51±0.23)cm，病程2～10年，平均病程(3.68±0.57)年。三組患者在性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2方法:A組采用PCNL單用治療，全麻后取截石位，輸尿管鏡下行患側(cè)逆行插管，F(xiàn)5支架管置入輸尿管，F(xiàn)16三腔導(dǎo)尿管接生理鹽水，持續(xù)滴入形成人工腎積水?；颊吒臑楦┡P位，B超確認(rèn)結(jié)石和腎中盞位置，建立取石通道，經(jīng)18G穿刺針置入腎中盞安全導(dǎo)絲至腎盂，擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F24，置入美國奧林巴斯公司F20腎鏡，找到結(jié)石性鈦激光碎石(瑞士EMS第五代混合動力碎石清石系統(tǒng))，肉眼可見結(jié)石清除完成后，撤出輸尿管導(dǎo)管，并置入F6雙J管。B組采用FURL單用治療，全麻后取截石位，經(jīng)尿道逆行置入F8/9.8輸尿管硬鏡于輸尿管內(nèi)，確定結(jié)石位置，硬鏡行至結(jié)石下方，留置超滑導(dǎo)絲。經(jīng)超滑導(dǎo)絲置入F12～14輸尿管軟鏡輸送鞘，置入深度與硬鏡置入體內(nèi)長度相同。沿輸送鞘置入輸尿管軟鏡(上海美盛醫(yī)療器械有限公司)和鈥激光光纖(中國普東光電公司)，激光功率1.2～1.5J；若出現(xiàn)結(jié)石反流至腎臟，則引導(dǎo)輸尿管軟鏡進(jìn)入腎臟碎石，完成后，留置F6雙J管。C組在B組的基礎(chǔ)上加用螺旋狀套石籃輔助治療，即在發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，跨越結(jié)石置入套石籃，打開傘端將結(jié)石固定，然后從另一通道置入鈥激光光纖，進(jìn)行激光碎石。若出現(xiàn)逆行流入腎盂內(nèi)結(jié)石，則可利用套石籃于腎盂內(nèi)撈取結(jié)石進(jìn)行粉碎，其余操作步驟與B組相同。

1.3觀察指標(biāo):①記錄各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。②記錄各組患者碎石成功(碎石完成后，結(jié)石直徑均不足5.0mm)例數(shù)、碎石成功(術(shù)后4周復(fù)查，腰部CT顯示無結(jié)石或結(jié)石直徑不足3mm)例數(shù)及結(jié)石上移(>5.0mm的結(jié)石反流入腎盂或腎盞)例數(shù)，碎石成功率、結(jié)石清除率、結(jié)石上移率均為其發(fā)生百分比。③記錄各組患者術(shù)后發(fā)熱、血尿。腰部不適的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1三組患者臨床基本指標(biāo)比較:三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均低于A組，C組住院時間低于A組，手術(shù)時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床臨床基本指標(biāo)比較

2.2三組患者結(jié)石清除情況比較:三組患者碎石成功率、結(jié)石清除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組碎石成功率、結(jié)石清除率分別低于A組、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者結(jié)石清除情況比較n(%)

2.3三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:三組患者并發(fā)癥血尿的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組并發(fā)癥血尿的發(fā)生率明顯高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石可引起嚴(yán)重腹部絞痛和血尿，控制不及時可導(dǎo)致尿路梗阻、感染，甚至是造成腎盂積水、腎功能異常[6]。目前，微創(chuàng)手術(shù)治療仍為輸尿管上段結(jié)石治療的主要方法，但直徑>1cm的結(jié)石體積相對較大，易引發(fā)輸尿管扭曲、息肉包裹結(jié)石等癥狀，導(dǎo)致其治療術(shù)式有一定爭議。歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)認(rèn)為，PCNL基本可適用于所有需手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者，且是治療輸尿管結(jié)石直徑>2cm或較為復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石的首選術(shù)式，結(jié)石清除效果較好，但由于其需建立腎通道，易損傷腎臟，造成腎出血，從而影響患者預(yù)后[7]。FURL為直徑>1.0cm輸尿管上段結(jié)石治療的首選方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但由于輸尿管上段結(jié)石距腎盂較近，部分患者在進(jìn)行FURL碎石時易發(fā)生結(jié)石反流，上移進(jìn)入腎盂，導(dǎo)致結(jié)石清除不徹底，從而造成結(jié)石殘留[8]。

近年來，套石籃逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，是一種金屬網(wǎng)，具有固定結(jié)石和輔助帶出直徑超過3.0mm結(jié)石的作用。并且其鞘管的內(nèi)鏡推送性能較好，可在碎石結(jié)束后輸尿管鏡直視下帶出碎石屑，提高結(jié)束清除率[9]。報道[10]顯示，套石籃輔助FURL碎石治療效果較好，可顯著降低結(jié)石殘留和結(jié)石反流腎臟的風(fēng)險。桂志明等[11]研究顯示，PCNL治療輸尿管上段大結(jié)石的術(shù)后住院時間顯著長于FURL治療。本研究中三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較有顯著差異，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著低于A組，C組住院時間顯著低于A組，手術(shù)時間顯著長于B組。筆者認(rèn)為FURL術(shù)式在縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短住院時間方面較PCNL術(shù)式有優(yōu)勢的主要原因是其手術(shù)中用于治療的輸尿管軟鏡是利用人體自然腔道進(jìn)行碎石[12]，而螺旋狀套石籃輔助FURL住院時間長于FURL單用，則是因術(shù)中應(yīng)用螺旋狀套石籃一定程度上加了手術(shù)創(chuàng)傷。楊景明等[13]研究顯示，對輸尿管上段結(jié)石應(yīng)用FURL結(jié)合COOK三絲套石籃方案，可顯著提高碎石成功率和碎石清除率。本研究中三組患者碎石成功率、結(jié)石清除率比較有顯著差異，并且進(jìn)一步兩兩比較顯示B組碎石成功率、結(jié)石清除率顯著低于A組、C組，提示PCNL、螺旋狀套石籃輔助FURL的碎石成功率、結(jié)石清除率較高。班勇等[14]研究顯示，PCNL可造成較嚴(yán)重并發(fā)癥。故本研究中三組患者并發(fā)癥血尿的發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)A組并發(fā)癥血尿的發(fā)生率顯著高于B組、C組。結(jié)石梗阻引起的腎盂、輸尿管擴(kuò)張，以及FURL手術(shù)操作時較大的灌注壓和碎石沖擊力是引起結(jié)石逆行流入腎臟的主要原因。臨床報道[15]顯示，旋狀套石籃輔助FURL治療輸尿管上段結(jié)石可降低結(jié)石上移率。但本研究中C組與B組結(jié)石上移率比較差異不明顯，筆者認(rèn)為可能是因為所選樣本量不足導(dǎo)致的，后續(xù)還需加大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行探究，明確旋狀套石籃輔助FURL降低結(jié)石上移率的效果。綜上所述，PCNL、FURL術(shù)單用及螺旋狀套石籃輔助FURL三種方法治療單側(cè)直徑>1.0cm輸尿管上段結(jié)石的特點不同，PCNL和螺旋狀套石籃輔助FURL碎石成功率、結(jié)石清除率較高，F(xiàn)URL手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、住院時間較短，而PCNL并發(fā)癥血尿的發(fā)生率較高，即螺旋狀套石籃輔助FURL是兼顧結(jié)石清除率，治療效果及安全性的一種治療方法，值得臨床推廣。