黎陛上，王小智

(1.海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571100 2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 571100 3.海南醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院/瓊海市人民醫(yī)院急診科，海南 瓊海 571400)

胡蜂蜇傷多發(fā)生于夏秋季節(jié)，被少數(shù)蜂蜇傷會(huì)出現(xiàn)局部疼痛紅腫癥狀，而被多只蜂蜇傷則會(huì)出現(xiàn)頭暈、發(fā)熱、嘔吐、氣喘等全身癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致溶血、橫紋肌溶解(rhabdomyolysis，RM)、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、多器官功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等系統(tǒng)并發(fā)癥而危及生命[1,2]。RM是導(dǎo)致AKI重要因素，被蜇傷者一旦出現(xiàn)RM可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭[3]。近年來蜂蜇傷的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，而尚無特異性治療方案。目前，臨床上蜂蜇傷RM早期治療包含補(bǔ)液、堿化尿液、抗感染、抗過敏及血液凈化等，而血液凈化方式及其治療時(shí)機(jī)的選擇均未達(dá)成統(tǒng)一[4]。血液灌流(hemoperfusion，HP)通過吸附作用而發(fā)揮清除身體毒物作用，有研究顯示[5]，HP與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療蜂蜇傷效果肯定。本研究主要探討HP與糖皮質(zhì)激素兩者聯(lián)合治療蜂蜇傷RM的效果，研究結(jié)果詳述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年5月至2019年10月我院收治的108例急性蜂蜇傷致RM患者，按簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法以1:1的比例將所有患者分為研究組和對(duì)照組，每組各54例，兩組患者的基線資料均衡可比(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：為胡蜂蜇傷者；符合RM診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；蜇傷處不少于10處；蜇傷至入院就診時(shí)間為3～12h；年齡20～70歲；就診時(shí)無AKI或AKI 1～2期，AKI符合全球腎臟病預(yù)后組織診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者及家屬知情愿意參與此次研究，經(jīng)倫理委員會(huì)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型蜂類蜇傷者；肝腎存在嚴(yán)重病史者；精神異常者；惡性腫瘤者；血液系統(tǒng)疾病者；慢性感染性疾病者；臨床資料不全者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法：對(duì)照組患者使用常規(guī)治療+早期序貫性HP治療，具體為：行傷口局部處理，包括傷口清理、除去殘余毒刺、傷口消毒、中和毒素等；給予患者適量補(bǔ)液，堿化尿液；并進(jìn)行抗感染、器官功能保護(hù)治療。使用血液灌流器(購自于健帆生物科技股份有限公司)行HP治療，1次灌流2h，以第1次灌流治療的時(shí)間為起始時(shí)間點(diǎn)，每隔6h再行灌流治療，共灌流3～4次。3d后根據(jù)患者的病情進(jìn)行下一步治療。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。具體為：口服地塞米松片(廠家：山西仟源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022926，規(guī)格：0.75g/片)，1次2片，/d3次。常規(guī)治療及HP治療同對(duì)照組。

1.3檢測(cè)指標(biāo)方法：治療前、治療后72h檢測(cè)如下指標(biāo)：①生化指標(biāo)：取患者靜脈血5mL，離心得到血清，使用酶偶聯(lián)法檢測(cè)血清中肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平，使用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)肌紅蛋白(myoglobin，Myo)水平、使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐(serum creatinine，SCr)，尿氮素(blood urine nitrogen，BUN)水平。②炎癥因子：取患者靜脈血3mL，離心得到血清，使用ELISA檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin1，IL-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。

1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①病情狀況評(píng)估：治療前、治療后72h使用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[8]評(píng)估患者病情危重程度，由3部分組成，分別為年齡評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分，總分71分，得分越高，表明病情越嚴(yán)重。

1.5觀察指標(biāo)：記錄治療前、治療后72h患者生化指標(biāo)(CK、Myo、SCr、BUN)、炎癥因子(TNF-α、IL-1、IL-6)、病情狀況(APACHEⅡ評(píng)分)檢測(cè)結(jié)果，并記錄患者預(yù)后情況(住院時(shí)間，AKI 3期、MODS和死亡發(fā)生情況)，MODS診斷符合Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比：治療后72h，兩組患者CK、Myo、SCr、BUN水平較治療前均顯著下降(P<0.05)，且研究組患者上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比

組別nSCr(μmoL/L)治療前 治療后72hF/PBUN(mmoL/L)治療前 治療后72hF/P研究組54465.46±79.79211.96±34.45459.426/<0.0530.17±4.2711.75±1.57885.215/<0.05對(duì)照組54459.87±75.48287.57±52.12190.536/<0.0529.73±4.1916.45±2.62389.974/<0.05t0.3748.8930.54011.308P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2兩組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比：治療后72h，兩組患者TNF-α、IL-6、PCT水平較治療前均顯著下降(P<0.05)，且研究組患者上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.3兩組患者病情狀況對(duì)比：治療后72h，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分較治療前均顯著下降(P<0.05)，且研究組患者評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比分)

2.4兩組患者預(yù)后情況對(duì)比：治療后，研究組患者住院時(shí)間、AKI 3期發(fā)生率、MODS發(fā)生率、死亡率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比

3 討 論

群蜂蟄后大量蜂毒通過蜂刺進(jìn)入體內(nèi)，患者會(huì)迅速出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者若錯(cuò)過最佳治療時(shí)間段可危及生命。蜂毒中包含多種生物活性物質(zhì)，如多肽類、生物胺類、生物酶等，其中蜂毒肽含量最多，為主要致病因素[10]。蜂毒肽可使橫紋肌受損，破壞肌細(xì)胞膜的完整性，細(xì)胞內(nèi)外離子的轉(zhuǎn)移平衡破化、大量自由基產(chǎn)生及肌細(xì)胞缺氧使得能量耗竭，導(dǎo)致肌細(xì)胞膜崩解，細(xì)胞內(nèi)容物(如CK、Myo、小分子物質(zhì)等)大量外漏進(jìn)入細(xì)胞外液、血液循環(huán)中，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂。同時(shí)會(huì)激活機(jī)體免疫、補(bǔ)體等系統(tǒng)，促進(jìn)炎癥發(fā)生，引發(fā)AKI、多臟器衰竭等并發(fā)癥。因此清除毒物、控制炎癥反應(yīng)是治療此病的關(guān)鍵。

目前蜂蟄傷RM包括液體復(fù)蘇，早期使用堿化尿液以降低Myo管型阻塞腎小管并增加管型排出，使用利尿要促進(jìn)毒物排出，抗過敏治療、血液凈化等。血液凈化方式較多，有關(guān)血液凈化方式及治療時(shí)機(jī)的選擇暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。血液透析對(duì)中大分子物質(zhì)，無效間斷或連續(xù)血液濾過也不能較好清除大分子物質(zhì)，而蜂毒肽、Myo等為中大分子物質(zhì)，故均不適用于RM早期治療。HP通過吸附作用將患者體內(nèi)的毒物、代謝廢物清除而發(fā)揮清除蜂毒肽等大分子物質(zhì)，是搶救中毒危重患者的一種有效手段，但不能清除炎癥因子等小分子物質(zhì)。糖皮質(zhì)激素是一類甾體激素，主要成分是皮質(zhì)醇，能調(diào)節(jié)糖、脂肪及蛋白質(zhì)的合成與代謝，具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒性、抗休克等作用。蜂蟄傷RM早期使用糖皮質(zhì)激素治療，既能減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、降低毛細(xì)血管的滲出，也能緩解有效循環(huán)血容量的下降，減少患者出現(xiàn)休克，但單一使用不能清除體內(nèi)蜂毒。李昌盛等[11]研究顯示，早期HP和糖皮質(zhì)激素治療蜂蟄傷RM患者可降低患者體內(nèi)CK、SCr等生化指標(biāo)。本研究中，治療后72h研究組患者生化指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)了研究組治療方案的有效性。

蜂蟄傷后患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，患者體內(nèi)TNF-α、IL-6等炎癥因子水平顯著上升且與病情及預(yù)后相關(guān)，大量蜂毒對(duì)細(xì)胞的直接毒性，導(dǎo)致組織細(xì)胞受損而釋放PCT。有研究顯示[12]，PCT在感染或一些非感染的全身炎癥反應(yīng)中含量增高，可反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，可作為MODS嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)。PCT可通過提升和絲裂原激活蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，MAPK)、核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)的磷酸化水平，促進(jìn)單核細(xì)胞釋放TNF-α、IL-6、IL-1β等炎癥因子，進(jìn)而放大炎癥反應(yīng)。本研究中，治療后72h研究組患者TNF-α、IL-6、PCT水平顯著低于對(duì)照組，說明研究組治療方案可顯著減輕患者炎癥反應(yīng)。這可能是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素具有抗免疫、抗炎、抗過敏、抗毒等作用，也可提升機(jī)體應(yīng)激能力；而HP可清除蜂毒而降低蜂毒對(duì)組織細(xì)胞的損傷進(jìn)而減少炎癥因子的產(chǎn)生。

同時(shí)，RM是導(dǎo)致AKI重要原因，引起AKI機(jī)制主要有Myo對(duì)腎臟的直接毒性、Myo管型阻塞腎小管及腎臟缺血，也可通過激活機(jī)體免疫、補(bǔ)體、凝血、纖溶等系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)展為MODS[13]。本研究通過觀察患者預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)研究組患者APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間、AKI 3期發(fā)生率、MODS發(fā)生率及死亡率均顯著低于對(duì)照組，說明研究組患者預(yù)后效果更佳。這可能是因?yàn)镠P不僅可清除蜂毒，以減少蜂毒對(duì)組織細(xì)胞的直接毒性作用，減少對(duì)臟器的損傷，也可清除Myo，降低其對(duì)腎臟的毒性及腎小管的阻塞而減輕腎損傷，糖皮質(zhì)激素降低炎癥因子，有效抑制體內(nèi)變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)本研究中PCT的含量降低也說明患者體內(nèi)的過度炎癥反應(yīng)得到控制，二者聯(lián)合使用從不同環(huán)節(jié)阻止或緩解對(duì)臟器的損傷，使得患者病情得到控制，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用早期序貫性血液灌流聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療急性蜂蟄傷橫紋肌溶解癥患者，可有效降低毒性物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，縮短治療時(shí)間，改善預(yù)后，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。