虞瑩璐

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210000)

既往常采用體外沖擊波碎石(ESWL)、腹腔鏡下切開取石等成人治療方法治療兒童上尿路結(jié)石[1]。但由于兒童生理特點(diǎn)特殊，腎臟體積較小，且心肺功能發(fā)育不完全，對手術(shù)的抵抗能力較低，若采用成人治療方法可對患兒造成創(chuàng)傷。近年來狄激光碎石術(shù)被越來越多臨床用于治療上尿路結(jié)石，其具有出血少，對組織損傷較小及恢復(fù)快等優(yōu)勢[2]。為進(jìn)一步對比臨床效果，本研究將B超引導(dǎo)下狄激光碎石術(shù)和輸尿管切開取石術(shù)術(shù)應(yīng)用于兒童上尿路結(jié)石中，為臨床提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2013年11月至2018年11月本院收治的210例上尿路結(jié)石患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT尿路造影(CTU)和腹部平片(KUB)等確診；②均為單發(fā)性結(jié)石，且均伴腎積水；③年齡3～15歲，結(jié)石負(fù)荷為1～4cm；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻及狹窄者；②手術(shù)不耐受、凝血機(jī)制障礙及出血性疾??；③合并急性尿路感染者。最終納入患兒210例。根據(jù)不同術(shù)式將患兒分為兩組。兩組一般資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

1.2手術(shù)方法：對照組給予腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療：硬脊膜外麻醉后取臥位，墊高腰部，于腋中線髂脊上2cm處作長為10mm的切口，氣腹針穿刺后置入腹膜后間隙并注入CO2并前推腹膜，置入10mm Trocar和30度鏡，在腋后線12肋下穿刺置入5mm Trocar，CO2氣腹壓力維持在10～15mmHg。剪開腎周筋膜并分離腎脂肪囊顯露腎盂，找到結(jié)石，采用巴赫鉗夾結(jié)石上方以防止結(jié)石上滑入腎盞內(nèi)，切開結(jié)石區(qū)輸尿管后取出結(jié)石并內(nèi)置(輸尿管)雙J管，縫合切口，檢查有無活動(dòng)性出血后留置引流管，術(shù)畢。觀察組給予B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)治療：連續(xù)硬脊膜外麻醉后取截石位，于患側(cè)插入F6導(dǎo)管，然后取仰臥位，墊高腰部，采用B超定位，注入生理鹽水(輸尿管導(dǎo)管)形成人工腎積液。超聲掃查明確結(jié)石部位，以12肋間腋下后線至肩胛線間為穿刺點(diǎn)，穿刺至結(jié)節(jié)表面后注入生理鹽水(腎內(nèi))，若有尿液刺針呈線樣溢出后置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道從F6開始擴(kuò)張至F18，并留置鞘建立皮腎取石通道，用WolfF輸尿管硬鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。在內(nèi)鏡工作腔道置入狄激光光纖擊碎結(jié)石，沖洗出碎石，取出較大碎石后留置J管。

1.3觀察指標(biāo)：①觀察并記錄兩組手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥；②采用KUB或超聲檢測顯示不存在結(jié)石或結(jié)石殘留碎片小于4mm為碎石成功；③術(shù)前、術(shù)后24h采用自動(dòng)化分析儀測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間：觀察組手術(shù)和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2結(jié)石清除率:觀察組結(jié)石清除率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 結(jié)石清除率比較n(%)

2.3WBC、hs-CRP、Hb水平：術(shù)前兩組WBCHb水平無差異(P>0.05)；術(shù)后24h觀察組術(shù)WBC水平低于對照組，Hb水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 WBC hs-CRP Hb水平比較

2.4血清炎性細(xì)胞因子：術(shù)前兩組血清炎性細(xì)胞因子無差異(P>0.05)；術(shù)后觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組，IL-2高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 血清炎性細(xì)胞因子比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 并發(fā)癥比較n(%)

2.6復(fù)發(fā)率比較：通過電話、門診、上門等方式進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，平均7個(gè)月，均無失訪者，觀察組出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為7.62%，對照組出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為1.90%。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.780，P=0.052)。

3 討 論

近年來，泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)兒童占1%～5%[3]。常伴有代謝異常及泌尿系感染，由于兒童處于發(fā)育期，輸尿管較細(xì)及腎臟脆弱，故應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、后恢復(fù)快及出血少等治療方式。

2014版指南推薦ESWL是治療輸尿管結(jié)石主要方法，但受碎石機(jī)、結(jié)石大小和成分及備組織包裹程度及操作經(jīng)驗(yàn)等影響，故治療效果不理想，特別對糾正的出血性疾病和嚴(yán)重肥胖及下尿路梗阻患者中禁用。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可一次性將結(jié)石完整取出，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，且要求術(shù)者熟悉解剖特點(diǎn)和腹腔鏡操作技能[4]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，上尿路結(jié)石治療向微創(chuàng)轉(zhuǎn)變。B超可監(jiān)測穿刺針位置和進(jìn)針深度，并可多切面掃描腎臟，了解結(jié)石及周圍臟器關(guān)系，從而判斷上、中及下盞，并可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)厚度和內(nèi)囊腫。同時(shí)可根據(jù)不同切面和位置選擇與腎臟最短距離[5]。而鈥激光是公認(rèn)的腔內(nèi)碎石裝置，其光纖較細(xì)并可彎曲，碎石時(shí)形成顆粒大小，從而不利于結(jié)石移位，此外狄激光還可氣化、切割及止血功能，從而減少出血量[6]。輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)經(jīng)泌尿系統(tǒng)腔道，無需做手術(shù)切口，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，且安全性較高[7]。泌尿外科疾病診斷治療指南指示，輸尿管軟鏡狄激光碎石適合治療直徑<2cm腎結(jié)石。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，分析其原因可能為經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的狄激光較輸尿管軟鏡較高，且輸尿管管腔狹窄浸透及激光光纖活動(dòng)容易受到限制，從而導(dǎo)致輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)時(shí)間較長，且術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，提示鏡B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，考慮其可能原因?yàn)檩斈蚬苘涚R狄激光碎石術(shù)經(jīng)天然通道處理結(jié)石有關(guān)，而經(jīng)輸尿管切開取石術(shù)對人體具有一定的創(chuàng)傷性，故住院時(shí)間較長[8]。

且研究顯示，觀察組結(jié)石清除率低于對照組，與張俊杰等[9]報(bào)道相符，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)清石率較高，提示B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)清石率較低，分析其原因可能對于體積較大且與周圍組織粘連緊密的輸尿管上段結(jié)石，狄激光碎石術(shù)在輸尿管腔內(nèi)處理較為困難，且患者腎內(nèi)解剖存在差異，碎塊在回沖時(shí)散落于下盞未能排出。且研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h觀察組術(shù)WBC低于對照組，Hb高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)安全性較高，對機(jī)體損傷較小，有利于促進(jìn)預(yù)后，輸尿管切開取石術(shù)損傷較大，且在尋找殘石時(shí)可損傷血管，而輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)利用泌尿系統(tǒng)自然腔道，可輸尿管切開取石術(shù)不足。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組，IL-2高于對照組，提示B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)可降低炎性細(xì)胞因子，這是由于輸尿管切開取石術(shù)創(chuàng)傷較大，從而導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子升高，而狄激光碎石術(shù)創(chuàng)傷小。大多數(shù)兒童上尿路結(jié)石繼發(fā)于代謝異常，故復(fù)發(fā)率較高，需反復(fù)清石，而本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率無差異，提示兩種手術(shù)方案遠(yuǎn)期療效均好，可較少復(fù)發(fā)率，有利于促進(jìn)患兒預(yù)后。本研究納入例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可能存在一定差異，將在下一步研究中擴(kuò)大樣本量并延長觀察時(shí)間。

綜上所述，輸尿管切開取石術(shù)清石率較高，B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)安全性較高，應(yīng)根據(jù)患兒結(jié)石情況選擇手術(shù)方案。