王 飛，史 強(qiáng)

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科, 陜西 延安 716000 2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科, 陜西 西安 710000)

白內(nèi)障的致盲性位居世界首位，隨著年齡的增長其發(fā)病率也隨之增高。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(phacoemulsification, PE)與人工晶狀體((intraocular lens, IOL)植入術(shù)聯(lián)合是臨床上治療白內(nèi)障主要手段，具有術(shù)后恢復(fù)快、切口小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后易發(fā)生前房(anterior chamber, AC)滲出，導(dǎo)致水腫、結(jié)膜充血、視力減退等[1,2]。AC滲出的原因目前尚不明確，可能與患者自身狀況、眼部不良反應(yīng)等有關(guān)。前房深度(anterior chamber depth, ACD)會(huì)影響光學(xué)系統(tǒng)的總體屈光力，ACD加深則總屈光力減少，而術(shù)后屈光度與手術(shù)成功與否息息相關(guān)[3]?；诖?，本文以行PE與IOL植入術(shù)聯(lián)合治療的白內(nèi)障患者為研究，比較白內(nèi)障患者術(shù)前和術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、2個(gè)月的ACD變化，采用二分類Logistic回歸分析AC滲出的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)將研究作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2015年1月至2018年5月在我院行PE與IOL植入術(shù)聯(lián)合治療的白內(nèi)障患者作為研究，共315例，342眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為白內(nèi)障者；②均行PE與IOL植入術(shù)聯(lián)合治療，且無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性或外傷引起造成的白內(nèi)障者；②既往做過聯(lián)合玻璃體手術(shù)者。按照術(shù)后是否出現(xiàn)AC滲出將患者分為AC滲出組19例(21眼)和AC未滲出組296例(321眼)，AC滲出組，左眼白內(nèi)障11眼，右眼白內(nèi)障10眼；年齡55～78歲，平均(68.02±8.37)歲；術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2154～2896個(gè)/mm2，平均(2545.99±395.22)個(gè)/mm2。AC未滲出組，左眼白內(nèi)障214眼，右眼白內(nèi)障107眼；年齡54～80歲，平均(69.04±9.37)歲；術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2145～3072個(gè)/mm2，平均(2559.88±496.23)個(gè)/mm2。兩組的白內(nèi)障眼別、年齡等各項(xiàng)資料比較，差異不明顯(P>0.05)，有研究比較的價(jià)值。

1.2方 法

1.2.1手術(shù)方法:術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，采用4g/L的倍諾喜(生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字：J20160094)進(jìn)行局部表面麻醉，選取2點(diǎn)方向作角膜側(cè)切口(1mm)，在10點(diǎn)半方向作3mm的透明角膜切口，使用黏彈劑對(duì)水分離、AC撕囊。采用超聲乳化儀將晶狀體吸出，并將IOL置入囊袋，水密切口后，完成手術(shù)。

1.2.2研究方法:收集行PE聯(lián)合IOL植入術(shù)的白內(nèi)障患者的高度近視、青光眼、術(shù)前眼內(nèi)壓(intraocular pressure, IOP)、術(shù)前視力、術(shù)中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂(posterior capsule rupture, PCR)、術(shù)中瞳孔直徑、超聲累積能量復(fù)合參數(shù)(accumulated energy compound parameter, AECP)、吸煙史、糖尿病史、酗酒史、高血壓病史、心臟病史、前列腺增生病史、葡萄膜炎、晶狀體核分級(jí)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史等信息，將術(shù)前IOP設(shè)為>21mmHg和≤21mmHg，術(shù)前視力設(shè)為<1.0和≥1.0，術(shù)中瞳孔直徑設(shè)為<3mm和≥3mm，超聲AECP設(shè)為>7.25(%×min)和≤7.25(%×min)，晶狀體核分級(jí)設(shè)為≥Ⅳ級(jí)和<Ⅳ級(jí)。

1.3觀察指標(biāo):①于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月5個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀(AS-OCT)測量患者的眼睛ACD，并進(jìn)行比較；②分析PE聯(lián)合IOL植入術(shù)后AC滲出的影響因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，采用二分類Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析；計(jì)量資料不同時(shí)點(diǎn)比較行重復(fù)測量方差檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1ACD變化:球形檢驗(yàn)(Mauchly's Test of Sphericity)結(jié)果顯示P<0.05，不符合Huynh-Feldt條件。經(jīng)進(jìn)一步重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，結(jié)果顯示以時(shí)間因素為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見ACD有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)；術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的ACD與術(shù)前比較明顯較高，術(shù)后2個(gè)月的ACD與術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月比較明顯較低，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 白內(nèi)障患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)ACD變化比較

2.2AC滲出的單因素分析AC滲出組的術(shù)中瞳孔直徑、酗酒史、吸煙史與AC未滲出組比較，差異不顯著(P>0.05)；AC滲出組的高度近視、術(shù)前IOP、青光眼、術(shù)前視力、術(shù)中發(fā)生PCR、超聲AECP、晶狀體核分級(jí)、葡萄膜炎與AC未滲出組比較差異顯著，均為影響因素(P<0.05)。見表2。AC滲出組的高血壓病史、心臟病史、糖尿病史、前列腺增生病史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史與AC未滲出組比較，差異不顯著(P>0.05)；AC滲出組的葡萄膜炎與AC未滲出組比較差異顯著，均為影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 PE與IOL植入術(shù)聯(lián)合治療術(shù)后AC滲出的單因素分析n(%)

表3 PE與IOL植入術(shù)聯(lián)合治療術(shù)后AC滲出的疾病史單因素分析n(%)

2.3AC滲出的多因素分析:因變量以AC滲出組為1，AC未滲出組為2，自變量以單因素分析中P<0.05的因素，經(jīng)多因素二分類Logistic分析，高度近視、術(shù)前IOP>21mmHg、青光眼、術(shù)中發(fā)生PCR、超聲AECP>7.25(%×min)、葡萄膜炎、晶狀體核分級(jí)≥Ⅳ級(jí)是AC滲出的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，術(shù)前視力不是AC滲出的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見表4。

表4 PE與IOL植入術(shù)聯(lián)合治療術(shù)后AC滲出的多因素分析

3 討 論

白內(nèi)障是一種具有致盲性的眼部疾病，隨著年齡的增長其發(fā)病率也隨之增高。PE聯(lián)合IOL植入術(shù)是臨床治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方式，不僅可以降低患者的致盲率，還可以提高患者的視力[4]。屈光是影響白內(nèi)障的視力的重要因素，眼部的屈光包括玻璃體、晶狀體、角膜、房水。白內(nèi)障患者的屈光不穩(wěn)定狀態(tài)被稱為屈光漂移，研究認(rèn)為，屈光漂移是白內(nèi)障術(shù)后常發(fā)癥狀，與IOL術(shù)后位置、眼軸長度、玻璃體腔深度、角膜散光、角膜屈光力等有關(guān)[5]。PE聯(lián)合IOL植入術(shù)會(huì)吸除渾濁的晶狀體核，并將更薄的IOL植入，造成AC參數(shù)，尤其是ACD的變化。ACD與屈光狀態(tài)有關(guān)，隨著ACD的減少，屈光漂移會(huì)增加，則手術(shù)效果受到的影響越大。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的ACD明顯高于術(shù)前，術(shù)后2個(gè)月的ACD明顯低于術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月。結(jié)果表明術(shù)后白內(nèi)障患者的ACD增加，則屈光漂移減少，對(duì)手術(shù)的影響相對(duì)較小，術(shù)后2個(gè)月ACD趨近于正常。分析原因在于，白內(nèi)障手術(shù)后一定程度上破壞了患者的血-房水屏障，導(dǎo)致出現(xiàn)輕微的炎性滲出，刺激眼部產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，使IOL向前位移，造成術(shù)后2個(gè)月ACD降低。

本文分析AC滲出的影響因素，經(jīng)單因素分析，AC滲出組的術(shù)中瞳孔直徑、酗酒史、吸煙史、高血壓病史、心臟病史、糖尿病史、前列腺增生病史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史AC未滲出組比較，差異不顯著，AC滲出組的高度近視、術(shù)前IOP、青光眼、術(shù)前視力、術(shù)中發(fā)生PCR、超聲AECP、晶狀體核分級(jí)、葡萄膜炎與AC未滲出組比較差異顯著，均為影響因素；經(jīng)多因素二分類Logistic分析，高度近視、術(shù)前IOP>21mmHg、青光眼、術(shù)中發(fā)生PCR、超聲AECP>7.25(%×min)、葡萄膜炎、晶狀體核分級(jí)≥Ⅳ級(jí)是AC滲出的危險(xiǎn)因素。白內(nèi)障患者伴有高度近視時(shí)，術(shù)中IOP眼壓穩(wěn)定性較差，因此增加了手術(shù)操作難度，易引發(fā)黃斑病變、玻璃球丟失、PCR等[6]。文獻(xiàn)研究表明，血-眼屏障可使視網(wǎng)膜感光功能正常，因此當(dāng)血-眼屏障異常時(shí)易發(fā)生AC滲出。白內(nèi)障患者伴有青光眼，需要長期服也能夠毛果蕓香堿等藥物，IOP升高，術(shù)中超聲AECP會(huì)對(duì)血-眼屏障功能造成損傷，使AC發(fā)生炎癥[7]。術(shù)中發(fā)生PCR與患者的病因、自身情況、術(shù)者的操作等有關(guān)，當(dāng)術(shù)中發(fā)生PCR后，加大了操作難度和虹膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致AC滲出。白內(nèi)障患者伴有葡萄膜炎時(shí)自身存在嚴(yán)重炎癥，加重AC炎癥，使患者視力下降、AC滲出，并可能伴有眼球萎縮、黃斑病等，嚴(yán)重影響治療效果[8]。因此，對(duì)于白內(nèi)障伴葡萄膜炎患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前疾病控制，植入IOL囊袋要準(zhǔn)確，術(shù)中操作要輕巧，并注意術(shù)后抗炎。研究表明，晶狀體核硬度越大，則手術(shù)操作時(shí)間越長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越大，同時(shí)透光性明顯下降，嚴(yán)重影響患者的視力，加大AC滲出的發(fā)生[9]。

綜上所述，術(shù)后ACD逐漸升高，術(shù)后2個(gè)月趨近于正常。對(duì)伴有術(shù)后AC滲出危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)做好預(yù)防措施并及時(shí)進(jìn)行治療。