李升平，陳 如，馬 鋒

(陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院沁尿外科，陜西 漢中 723000)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，多數(shù)患者合并程度不一的腰痛，并發(fā)血尿、感染等癥狀，結(jié)石梗阻時(shí)可能引起進(jìn)行性腎功能減退[1]。目前腎結(jié)石的治療以對(duì)癥、病因等綜合方式為主，但對(duì)于直徑較大、多發(fā)性等復(fù)雜性腎結(jié)石需外科干預(yù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)為復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療手段，但其創(chuàng)傷性明顯，有一定局限性[2]。近年來經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的公認(rèn)術(shù)式，但目前有關(guān)穿刺通道口徑大小的選擇尚未達(dá)成共識(shí)，傳統(tǒng)通道容易導(dǎo)致葉間血管損傷和大出血可能，手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)較多[3]。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL的通道較大，便于取石器械的進(jìn)入，且腎盂壓力小，不容易發(fā)生沖洗液入血，但能夠增加出血可能。微通道PCNL的通道相對(duì)較小，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，但不利于結(jié)石的取出，可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[4]。本研究旨在探討微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石清除情況和腎功能的影響，為復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療中通道的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年3月至2019年2月在我院接受治療的121例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)病史、家族史、飲食習(xí)慣、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查確診為腎結(jié)石，且為結(jié)石長(zhǎng)徑>2.5cm或多發(fā)性結(jié)石且表面積超過500mm2或鑄型結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石；PCNL手術(shù)指征明確；心肝腎等功能、凝血功能、血常規(guī)無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎積膿、腎結(jié)核等其他腎臟疾病；腎臟和上腹部手術(shù)史；膀胱結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石或雙腎結(jié)石；通道梗阻或先天性畸形；泌尿系統(tǒng)感染；極度肥胖，無(wú)法俯臥或無(wú)法建立腎通道；未糾正的重度高血壓、糖尿??；妊娠或哺乳期婦女。所有患者依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為58例對(duì)照組和63例研究組，對(duì)照組男36例，女22例；年齡20～68歲，平均(49.83±7.61)歲；結(jié)石部位：右側(cè)28例，左側(cè)30例；結(jié)石類型：多發(fā)性26例，腎臟鑄型10例，鹿角形13例，馬蹄型9例；結(jié)石最大直徑2.5～7.5cm，平均(4.62±0.75)cm。研究組男38例，女25例；年齡21～69歲，平均(46.95±7.99)歲；結(jié)石部位：右側(cè)32例，左側(cè)31例；結(jié)石類型：多發(fā)性28例，腎臟鑄型12例，鹿角形16例，馬蹄型7例；結(jié)石最大直徑2.5～7.3cm，平均(4.58±0.79)cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究均征得患者及家屬知情，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.2方法:全部患者均進(jìn)行血糖、肝腎功能、血尿常規(guī)等術(shù)前檢查。予以全身麻醉后患者取截石位，逆行置入F5或F6輸尿管至患側(cè)腎盂，保留氣囊導(dǎo)尿管，通過輸尿管導(dǎo)管緩慢滴注生理鹽水至腎盂。患者體位更改為俯臥位，在B超引導(dǎo)下定位結(jié)石位置，于11肋或第12肋下、腋后線至肩胛線之間緩慢進(jìn)針至目標(biāo)盞，待尿液于穿刺針鞘內(nèi)流出，放置導(dǎo)絲并緩慢退出針鞘。對(duì)照組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，導(dǎo)絲內(nèi)置入筋膜擴(kuò)張器，由F8緩慢擴(kuò)張至F16。置入套疊式金屬筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F24，保留F24金屬鞘，置入F20.8腎鏡，查看結(jié)石位置，取EMS系統(tǒng)碎石，取出殘余結(jié)石，放置F6D-J管，保留F20腎造瘺管。研究組進(jìn)行微通道PCNL，沿導(dǎo)絲切開皮膚，放置筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F18，留置白鞘。取出筋膜擴(kuò)張器，置入F95硬輸尿管短鏡，查看腎盞有無(wú)貫穿、撕裂。將導(dǎo)絲抽出，用氣壓彈道處理碎石，術(shù)畢再次進(jìn)鏡，清理殘余結(jié)石，并放置F6D-J管，留置14F或16F腎造瘺管?；颊咝g(shù)后均臥床休息，并予以補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥處理，術(shù)后7d復(fù)查腹部泌尿系統(tǒng)平片，殘留結(jié)石最大徑小于0.4cm判定為無(wú)臨床意義殘留結(jié)石，最大徑超過2cm者在術(shù)后14d進(jìn)行二次碎石清石。術(shù)后4～6周將D-J管拔除。

1.3觀察指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后6hVAS評(píng)分，一期碎石成功率(術(shù)后7d復(fù)查腹部泌尿系統(tǒng)平片，未見結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑小于0.4cm判定為結(jié)石被清除)和術(shù)后并發(fā)癥。于術(shù)前及術(shù)后30d采集患者空腹外周靜脈血，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肌酐及尿素氮水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較:兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后6hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組結(jié)石清除情況比較:對(duì)照組和研究組一期碎石成功率分別為87.93%(51/58)和82.54%(52/63)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.333，P=0.564)。

2.3兩組手術(shù)前后腎功能比較:術(shù)前，兩組肌酐、尿素氮比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組肌酐及尿素氮較術(shù)前無(wú)明顯改變，兩組手術(shù)前后肌酐及尿素氮差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后腎功能比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組均有出血、發(fā)熱、尿瘺及器官損傷發(fā)生，組間總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的最常見類型，調(diào)查研究顯示，其發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為危害患者身心健康的常見疾病。其中復(fù)雜性腎結(jié)石的分布情況復(fù)雜、形態(tài)欠規(guī)則、結(jié)石直徑較大，導(dǎo)致尿路感染和梗阻的可能性高，臨床治療難度大。目前腎結(jié)石的治療方式較多，但藥物治療僅適用于尿酸、膚氨酸類可溶解和直徑較小結(jié)石，或者圍手術(shù)期輔助清石。體外沖擊波碎石術(shù)碎石期間對(duì)周圍組織有一定刺激性，且排石周期長(zhǎng)，容易增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。傳統(tǒng)腎切開取石需將腎實(shí)質(zhì)切開，并阻斷腎蒂血管，可能引起腎臟缺血再灌注損傷，創(chuàng)傷性明顯，臨床應(yīng)用有一定局限性。

PCNL較傳統(tǒng)開放手術(shù)安全性高，現(xiàn)已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選療法，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快速、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)。PCNL術(shù)畢放置輸尿管雙J管，能夠保持輸尿管的暢通，避免血管堵塞輸尿管，又可利于細(xì)小未吸出的結(jié)石在術(shù)后自行排出[7]。傳統(tǒng)PCNL的腎鏡通道較大，操作空間廣泛，視野清晰，但可增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL結(jié)合超聲探頭能夠清除大部分結(jié)石，術(shù)野清晰，灌注壓低，利于碎石排出，結(jié)石清除率較高。既往研究采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL較大通道PCNL的創(chuàng)傷小，出血少，相對(duì)安全[8]。近年來張偉等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，縮小標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL穿刺道口徑的損傷較小，并減少手術(shù)并發(fā)癥。但就目前情況而言，有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道PCNL在復(fù)雜性腎結(jié)石療效、預(yù)后等研究尚存爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，微通道PCNL組手術(shù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組明顯延長(zhǎng)，可能與微通道的直徑較小，視野小，操作不方便等因素有關(guān)，但微通道PCNL術(shù)中出血量及術(shù)后6hVAS評(píng)分相對(duì)較低，微創(chuàng)性更為明顯。結(jié)石清除率是評(píng)價(jià)腎結(jié)石手術(shù)效果的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL結(jié)石清除率略高于微通道PCNL，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與標(biāo)準(zhǔn)通道的孔徑較大，可利于腎盂部位結(jié)石的清除有關(guān)，與張剛[10]研究結(jié)果一致。

腎功能是評(píng)價(jià)腎臟損傷的公認(rèn)指標(biāo)，相關(guān)研究報(bào)道[11]，腎結(jié)石碎石期間需較高水灌注以確保術(shù)野清晰，腎盂生理壓力低于灌注壓可能引起腎盂內(nèi)液體返流，導(dǎo)致腎臟損傷。目前PCNL對(duì)腎結(jié)石患者腎功能的影響報(bào)道不一，理論研究認(rèn)為[12]，微通道PCNL在術(shù)中的操作靈活，能夠減少對(duì)腎組織的損傷。本研究中兩組手術(shù)前后肌酐及尿素氮濃度無(wú)顯著差異，考慮可能與腎臟具有儲(chǔ)備能力，腎臟損傷達(dá)到一定程度時(shí)方可引起腎功能改變，加上兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù)，因此對(duì)腎臟的損傷均處于腎臟的可調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，術(shù)后腎功能無(wú)顯著差異。

目前隨著碎石器械和手術(shù)方式的不斷改善，PCNL的安全性明顯提高，但術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生。其中出血較為常見，考慮與腎鏡活動(dòng)度過大損傷腎盞黏膜、腎盂，或者術(shù)后過早下床劇烈活動(dòng)有關(guān)，本研究術(shù)后出血者經(jīng)夾閉腎造瘺管止血處理后均得到有效控制。另外有少數(shù)患者發(fā)生發(fā)熱、尿瘺及器官損傷者在相應(yīng)干預(yù)后均有效緩解。

綜上所述，微通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL相似，對(duì)術(shù)后早期腎功能無(wú)明顯影響，術(shù)后并發(fā)癥少，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更為明顯。但本研究樣本量有限，且觀察指標(biāo)不夠全面，因此本研究結(jié)論有待更多大規(guī)模、大樣本的長(zhǎng)期研究進(jìn)一步證實(shí)。