馬 丹，杜 霞，馮建宇，賀 清

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032)

冠心病(CHD)臨床可分為心絞痛、心肌梗死、心肌衰竭、心律失常及猝死等類型，病情進展迅速，具有發(fā)病率高、死亡率高和復發(fā)率高的特點[1]。外科手術行血運重建目前仍是CHD患者最有效的治療方法之一，有研究顯示，冠狀動脈旁路移植術(CABG)應用乳內動脈做橋血管，其10年內血管暢通率可達95%以上[2]。但體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(ONCABG)需經歷降溫過程，以保護患者的重要臟器和生命安全，但低溫和再灌注均會給機體造成不利影響[3]。既往已有研究表明，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)是一種相對微創(chuàng)且安全的術式，可通過強化圍術期處理降低高危CHD患者的手術風險，并取得良好的近中期療效[4]。由于老年人多存在生理機能退變、臟器功能較差等問題，因此對老年CHD合并心臟瓣膜病患者，臨床多采用CABG聯(lián)合瓣膜手術同時進行?；仡櫦韧墨I，OPCABG聯(lián)合瓣膜手術的研究仍較少?；诖?，本研究回顧性分析116例老年CHD合并瓣膜病患者臨床資料，以探究OPCABG與ONCABG對老年CHD合并心臟瓣膜病患者炎癥因子及心臟功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2015年1月至2017年12月間收治的116例行CABG的老年CHD合并瓣膜病患者臨床資料。納入標準：經影像學、冠脈造影檢查確診CHD合并心臟瓣膜病者；均符合CABG手術、瓣膜手術指征者；患者年齡>65歲者；患者知情同意；經我院倫理委員會審核通過。排除標準：惡性腫瘤、其他器官嚴重功能障礙者；合并其他嚴重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；近期心力衰竭、急性心肌梗死者；既往心臟手術史者。根據(jù)手術方法分為OPCABG組(n=55)和ONCABG組(n=61)。OPCABG組：男女分別為34例、21例，年齡66～78歲、平均年齡(71.41±5.33)歲，病程11～64個月、平均病程(31.58±9.14)個月，CHD病變支數(shù)2～4支、雙支病變者21例、三支病變者28例、四支病變者6例。ONCABG組：男女分別為37例、24例，年齡66～80歲、平均年齡(71.73±7.09)歲，病程9～57個月、平均病程(31.07±9.15)個月，雙支病變者25例、三支病變者31例、四支病變者5例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法：ONCABG組：患者均常規(guī)術前準備，靜脈注射5～10μg/kg芬太尼、0.05mg/kg咪唑安定和0.6mg/kg進行麻醉誘導；手術自主循環(huán)期間以異氟醚吸入，并間斷注射芬太尼和維庫溴銨維持麻醉；CPB期間以2～4mg·kg-1·h-1異丙酚持續(xù)輸注，并間斷注射芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。取仰臥位，術中采用胸骨正中切口，患者常規(guī)全身肝素化(1mg/kg)，行全身中低溫CPB(鼻咽溫26～30℃)，于右心房下腔靜脈及主動脈插管建立循環(huán)，阻斷主動脈后，于主動脈根部灌注冷晶體停跳液(1:1)保護心??；取大隱靜脈、乳內動脈、橈動脈等血管作為橋接血管，使用章魚爪組織固定器固定心臟局部，將移植血管與受累冠脈狹窄或梗阻的遠心端吻合，再將移植血管吻合在主動脈根部；待心臟成為復位后，使用人工機械瓣膜行二尖瓣與主動脈瓣替換術。OPCABG組：患者術前準備、麻醉與ONCABG組相同，患者行小劑量全身肝素化(0.8mg/kg)，采用胸骨正中切口，血管橋接等同ONCABG組。兩組術后生命體征監(jiān)測、給氧、強心、抗感染等用藥均相同。

1.3評估方法：術前、術后1d、術后3d均采集患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)反應法(ELISA)測定白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平；采用ADVIA2400型全自動生化分析儀(德國西門子公司生產)測定心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.4觀察指標：比較兩組圍術期情況(手術時間、術中輸血量、術后呼吸機使用時間、術后住院時間)、術前及術后1d、術后3d評估患者圍術期血清炎癥因子(IL-6、IL-8、TNF-α)、心臟功能(cTnI、CK、CK-MB)、記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率并隨訪1年評估兩組心腦血管不良事件(MACE)發(fā)生率。

2 結 果

2.1兩組圍術期情況對比：OPCABG組手術時間、術中輸血量、術后呼吸機使用時間、術后住院時間均小于ONCABG組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期情況對比

2.2兩組圍術期血清炎癥因子對比：術后1d、術后3d時，兩組IL-6、IL-8、TNF-α均呈先上升后下降趨勢(P<0.05)，OPCABG組增幅小于ONCABG組(P<0.05)、降幅大于ONCABG組(P<0.05)，IL-6、IL-8、TNF-α均存在治療方法與時間的交互效應(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期血清IL-6 IL-8 TNF-α對比

2.3兩組心臟功能對比：術后1d、術后3d時，兩組cTnI、CK、CK-MB均呈先上升后下降趨勢(P<0.05)，OPCABG組增幅小于ONCABG組(P<0.05)、降幅大于ONCABG組(P<0.05)，cTnI、CK、CK-MB均存在治療方法與時間的交互效應(P<0.05)，見表3。

表3 兩組cTnI CK CK-MB對比

2.4兩組MACE發(fā)生率對比：兩組均無圍術期死亡病例。隨訪1年，兩組再手術、心因性死亡、心肌梗死、腦卒中及MACE總發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MACE發(fā)生率對比n(%)

3 討 論

有文獻指出，老年患者心臟瓣膜病合并CHD并不少見，這些患者除瓣膜、心腔結構發(fā)生改變外，心肌本身灌注不足，使病情更佳嚴重，手術風險極高，單純瓣膜手術與合并CHD搭橋手術的1年死亡率分別為96%、85%[5]。張正升等[6]學者也獲得類似結論，CHD合并心臟瓣膜病的患者多病變較為復雜，與單純搭橋手術和瓣膜置換手術比較，死亡率大大增加，對這類患者應爭取一期手術完成處理。而劉季春等[7]學者指出，在瓣膜替換/成形聯(lián)合CABG中，體外循環(huán)及主動脈阻斷時間是手術病死率的獨立預測因子，因此探討OPCABG的可行性具有重要意義。目前已有部分OPCABG治療CHD的病例報告和回顧性分析，郭奕等[8]學者的研究顯示，高齡CHD患者行OPCABG是一種安全有效的手術方法，遠期療效滿意。胡佳心等[9]學者的研究則指出，OPCABG治療CHD圍術期康復效果更優(yōu)，但遠期橋血管通暢率較差，遠期心血管事件發(fā)生率較高。上述研究報道OPCABG治療CHD，甚至高齡CHD患者的可行性，但OPCABG應用于CHD聯(lián)合瓣膜病這類復合手術的效果仍需商榷，需更多研究進行探討。

老年CHD合并心臟瓣膜病患者由于年齡、基礎疾病等原因，生理功能較差，且需較長術后恢復時間，因此患者圍術期情況也是評估手術療效的指標之一。本研究結果顯示，OPCABG組患者較ONCABG組患者有更短的手術時間、術后機械通氣時間和術后住院時間，其術中輸血量也更低。出現(xiàn)這種情況，考慮與OPCABG能在患者心臟不停跳的情況進行血管移植，無需建立體外循環(huán)，因此能降低術中出血量，進而減少輸血量和縮短手術時間。這說明行OPCABG可改善老年CHD合并心臟瓣膜病患者圍手術期狀況，縮短其術后康復進程。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，術后1d、術后3d時兩組IL-6、IL-8、TNF-α各炎癥因子水平均較術前先增高后降低。心臟手術作為復雜的有創(chuàng)治療方式，術后患者會因麻醉、創(chuàng)傷等多種原因導致免疫系統(tǒng)激活，繼而促使多種炎癥因子高表達。同時，本研究中OPCABG患者各炎癥因子術后增幅更小、降幅更大，這說明OPCABG聯(lián)合瓣膜置換術有利于控制術后機體炎癥反應。推測其原因與是否體外循環(huán)有關，體外循環(huán)期間，心臟歷經低溫缺血、外周組織器官低灌注，導致缺血再灌注損傷，引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應，炎癥介質和細胞因子大量釋放[10]。而OPCABG由于無需進行體外循環(huán)，且手術時間相對短，因此術后炎癥因子表達水平更低，有利于促進創(chuàng)傷恢復。

既往常以術后一段時間內患者心臟器質性改變來作為評估心臟手術療效的指標[11]。但本研究中兩組術式除是否行體外循環(huán)，其余手術操作均相同，因此本研究研究重點在于非體外循環(huán)是否具有等效性或更優(yōu)，因此使用圍術期心肌損傷作為術后短期心肌損傷及心功能的評估指標。心肌酶的含量是判斷心肌損傷程度的重要標志，酶從受到損傷的細胞中釋放，從而水平上升[12]。本研究數(shù)據(jù)也顯示，兩組術后1dcTnI、CK、CK-MB均較術前大幅度升高，而OPCABG組各指標水平明顯低于同期ONCABG組，這說明OPCABG術中對患者心肌損傷更小，與前述炎癥因子水平變化一致。而術后3d時兩組各指標均下降，OPCABG組水平也顯著低于ONCABG組，表示OPCABG患者心肌損傷恢復也相對快。考慮與OPCABG避免了再灌注損傷有關，因此心肌細胞損傷更輕。在遠期預后方面，ONCABG組MACE總發(fā)生率略高于OPCABG組，但兩組組間差異未達統(tǒng)計學意義，這說明OPCABG可使患者獲得與行ONCABG相似的預后。

綜上所述，OPCABG、ONCABG分別聯(lián)合瓣膜替換術治療老年CHD合并心臟瓣膜病，患者預后相似，但OPCABG能改善患者圍術期狀況，有利于控制術后炎癥反應及心肌損傷。