沙寶學(xué), 周威力

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心/復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院骨科，上海 201500)

兒童脛骨髁間棘骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病率為3/100000，是一種少見的骨折，發(fā)病年齡為8～13歲。損傷常直接發(fā)生在跌倒和意外事故中，也有間接的、非接觸性的減速損傷運動，如足球和滑雪[1]。因此，目前認(rèn)為屈膝位脛骨內(nèi)旋導(dǎo)致前交叉韌帶緊張牽拉未其損傷機制。相對于成人，兒童的因致傷暴力小、合并膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷較少、預(yù)后較好為特點。骨折不愈合會導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。因此，對于有明顯移位，良好有效的復(fù)位對于防止骨折不愈合或畸形愈合很重要。而兒童骨骺未閉，如何在保證固定強度的前提下而不傷及骨骺，膝部解剖及生理特性都使其治療也與成人有所不同是治療的難點[3,4]。因此本研究采取兩種方式的關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定方法，旨在為臨床此類患兒的治療，提供參考資料。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn)：X線下符合脛骨髁間棘骨折；年齡14周歲以下；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往膝關(guān)節(jié)損傷、術(shù)后患兒；認(rèn)知功能障礙，無法配合手術(shù)及術(shù)前術(shù)后檢查；依從性較差；麻醉、手術(shù)禁忌癥者。將在我院(2016年10月至2019年10月)脛骨髁間棘骨折患兒80例，按簡單隨機數(shù)字表法分成兩組，對照組(40例)，男23例(57.50%)，女17例(42.50%)，年齡8～13歲，平均(10.3±1.1)歲。其中38例交通傷，2例其它傷；按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型：3例Ⅰ型，10例Ⅱ型，22例Ⅲ型，5例Ⅳ型；術(shù)前Lachman試驗陽性37例，ADT試驗陽性35例。實驗組(40例)男24例(60.00%)，女16例(40.00%)，年齡8～14歲，平均(10.5±1.2)歲。其中37例交通傷，3例其它傷；按Meyers-McKeever-Zaricanyj骨折分型：3例Ⅰ型，11例Ⅱ型，23例Ⅲ型，3例Ⅳ型；術(shù)前Lachman試驗陽性38例，ADT試驗陽性35例。在一般資料相對照(P>0.05)具有可比性。

1.2治療方法:手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定。麻醉方式：硬膜外麻醉。手術(shù)體位取仰臥位。常規(guī)消毒后，電鉆深入到膝關(guān)節(jié)正前方關(guān)節(jié)鏡探查，并清理血腫和骨折碎片，處理合并其他的損傷。對照組采空心釘固定：關(guān)節(jié)鏡下骨折片固定，擰入空心螺絲釘，最后確認(rèn)固定情況。實驗組逆行交叉克氏針固定：其中克氏針以不銹鋼或鈦合金材質(zhì)直徑2.0mm，長度25cm材料。解除膝橫韌帶、滑膜或內(nèi)側(cè)半月板前角，屈膝45度位復(fù)位骨折塊使用彎血管鉗，維持前交叉韌帶正常張力。緊貼髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)經(jīng)皮鉆入直徑1.5mm在前交叉導(dǎo)向器導(dǎo)引下置入逆行交叉克氏針固定脛骨髁間棘骨折塊。術(shù)中輔助以X線驗證復(fù)位及固定位置，屈伸膝關(guān)節(jié)，確?？耸厢樇馀c髁間窩不撞擊，檢查牢固程度及前交叉韌帶張力。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn):對照兩組患兒手術(shù)情況(手術(shù)時長、術(shù)中出血量)，手術(shù)前、10個月后疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分，隨訪膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線。其中術(shù)中出血量采取紗布稱重法計量。VAS評分分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛感越強烈。Lysholm評分：分值0～100分，得分越低，表明膝關(guān)節(jié)功能越差。膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率：膝關(guān)節(jié)的伸屈功能都已經(jīng)恢復(fù)正常，患者的疼痛感消失，未影響生活運動為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)伸屈功能尚未完全恢復(fù)，疼痛不明顯，但未影響生活運動為良；膝關(guān)節(jié)的伸屈功能完全沒有恢復(fù)，疼痛明顯，嚴(yán)重影響生活運動為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線下再移位及骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒手術(shù)情況對照:兩組患兒手術(shù)時長、術(shù)中出血量相比(P>0．05)。詳見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)情況對照

2.2兩組患兒手術(shù)前、10個月后疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較:與治療前相比，兩組治療10個月后VAS評分顯著下降，Lysholm評分顯著提升(P<0.001)，其中實驗組指標(biāo)較對照組改善均更明顯(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前10個月后疼痛VAS評分膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較

2.3兩組患兒隨訪膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較:實驗組患兒隨訪膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為100.00%明顯高于對照組患兒隨訪膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率90.00%(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒隨訪膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較n(%)

2.4兩組患兒并發(fā)癥比較:實驗組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，明顯少于對照組患兒并發(fā)癥發(fā)生率15.00%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥比較n(%)

2.5兩組患兒膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線比較:兩組患兒膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線下，均未出現(xiàn)骨折再移位、骨折未愈合情況(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組患兒膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線比較n(%)

3 討 論

對于沒有明顯移位的兒童脛骨髁間棘骨折骨折，保守治療為主，透視下閉合手法復(fù)位后，固定于過伸位長腿石膏中，在移除石膏后建議行物理治療[5]。何雨等研究[6]中對平均年齡11.5歲的髁間嵴骨折行保守治療，僅有1例患者需要修改治療方案進行手術(shù)治療，無再次主訴疼痛、腫脹、打軟腿等。而對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折應(yīng)給予外科手術(shù)，以往切開復(fù)位后行內(nèi)固定，破壞了膝關(guān)節(jié)的正常生理結(jié)構(gòu)，隨著關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)，目前臨床基本不再使用這種切開復(fù)位后行內(nèi)固定手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折固定所可采用的材料多種多樣，其中以鋼絲、克氏針、縫線、螺釘?shù)葹槟壳芭R床上較為廣泛使用的主流材料，其中每種材料都有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點，因此要求術(shù)者在術(shù)前根據(jù)患兒的實際情況，選擇合適的內(nèi)固定材料[7]?？招尼?shù)牟僮骱唵危恢霉潭?zhǔn)確，有著穩(wěn)定生物力學(xué)，但是價格昂貴。而克氏針相對價格較為低廉，本研究中所采用交叉克氏針固定通過屈伸膝關(guān)節(jié)證實牢固性。但針尾留置于皮外感染風(fēng)險大?；诖诵枰R床醫(yī)生在術(shù)后需密切觀察，注意切口的清潔，保證避免感染情況出現(xiàn)，以延誤患兒的恢復(fù)。馮超等研究[8]中指出，北京積水潭醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位逆行交叉克氏針固定治療新鮮脛骨髁間棘撕脫骨折患兒，結(jié)果患兒骨折均獲得良好復(fù)位，未見內(nèi)固定斷裂、骨塊松動和感染等并發(fā)癥。末次隨訪時患膝關(guān)節(jié)Lachnmn試驗和軸移試驗結(jié)果均為陰性，術(shù)后3個月X線示骨折均獲得骨性愈合。本研究中，兩組患兒手術(shù)前VAS、Lysholm評分、手術(shù)時長、術(shù)中出血量，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線下，均未出現(xiàn)骨折再移位、骨折未愈合情況(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療10個月后VAS評分顯著下降，Lysholm評分顯著提升(P<0.001)，其中實驗組指標(biāo)較對照組改善均更明顯(P<0.001)。實驗組患兒隨訪膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為100.00%明顯高于對照組患兒隨訪膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率90.00%，實驗組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，明顯少于對照組15.00%，(P<0.05)。本組研究結(jié)果與薛衛(wèi)平，孟慶鑫，王軍，等研究結(jié)果相近[9]。

綜上所述在兒童脛骨髁間棘骨折的治療中，采取關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療，均可明顯改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后骨折再移位或未愈合情況發(fā)生，其中采取逆行交叉克氏針固定治療，更能獲得更好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少恢復(fù)期間并發(fā)癥的發(fā)生，效果理想。