楊曉峰，李 彬，陳 穎

(1.遼寧省本溪市中心醫(yī)院, 遼寧 本溪 117000 2.中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)科, 遼寧 沈陽 110000)

在人體所有關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)最大且構(gòu)造復(fù)雜，一旦受到損傷將嚴(yán)重影響行動能力[1]。其中，脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)損傷中較為常見的一類，以關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不同程度的壓縮和移位為主要表現(xiàn)[2]。脛骨平臺骨折一般都合并有膝關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板損傷，更為關(guān)鍵的是，脛骨平臺屬于膝關(guān)節(jié)的一個重要負(fù)荷型結(jié)構(gòu)，需要手術(shù)治療。但治療不科學(xué)，可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)功能受限、關(guān)節(jié)僵直等。創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快使得微創(chuàng)手術(shù)成為發(fā)展趨勢[3]。本研究中，我們觀察并對比了傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療治療脛骨平臺骨折的療效及其對患者疼痛應(yīng)激因子和炎癥因子的影響，現(xiàn)將有關(guān)資料整理報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:應(yīng)用回顧性研究方法，選擇2016年1月至2019年12月在我院骨科接受手術(shù)治療的80例脛骨平臺骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨科學(xué)》[4]中關(guān)于脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時經(jīng)過X線或CT檢查確診；②Schatzker分型為Ⅱ～Ⅳ型；③新鮮骨折，骨折至入院時間<3d；④年齡≥18周歲；⑤研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會研究同意；⑥患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎等相關(guān)臟器功能性障礙者；②合并自身免疫性疾病者；③合并有嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷者；④合并凝血功能障礙者；⑤合并其他部位骨折影響膝關(guān)節(jié)功能者；⑥既往精神病史者；⑦拒絕參與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)者。根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，對照組中，男27例，女13例；年齡22～65歲，平均(48.7±5.3)歲；病程8h～3d，平均(1.8±0.7)d；致傷原因：交通傷21例，跌落傷12例，壓砸傷7例；Schatzker分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。觀察組中，男29例，女11例；年齡20歲～64歲，平均(47.6±6.6)歲；病程5h～3d，平均(1.9±0.5)d；致傷原因：交通傷19例，跌落傷12例，壓砸傷9例；Schatzker分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組:于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)作長約8～10cm的切口，充分暴露脛骨平臺于脛骨上段，待將關(guān)節(jié)囊切開后，術(shù)者于直視下復(fù)位骨折端，脛骨外側(cè)平臺骨折以解剖鎖定金屬板內(nèi)固定，內(nèi)側(cè)平臺骨折于脛骨近端內(nèi)側(cè)以T型鎖定板內(nèi)固定。對于合并韌帶損傷或(和)半月板損傷的患者，術(shù)中一并給予修復(fù)處理。

1.2.2觀察組:于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作小切口，將關(guān)節(jié)鏡置入后需認(rèn)真觀察骨折情況。先常規(guī)清除關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折碎片和瘀血，以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。在關(guān)節(jié)平面下3cm、脛骨結(jié)節(jié)外下方作長度約2cm的直切口，以空心鉆鉆入骨中，而后以頂推器將塌陷骨折骨片慢慢頂起。于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行復(fù)位操作，根據(jù)C型臂X線機觀察骨折的復(fù)位情況，選擇合適鋼板放置于皮下，使其與關(guān)節(jié)面保持平行之后安放克氏針，根據(jù)骨折程度用內(nèi)固定螺釘進(jìn)行固定，以C型臂X線機確定固定良好。

1.2.3術(shù)后康復(fù):兩組患者在術(shù)后均給予常規(guī)抗感染等處理，抬高患肢，根據(jù)恢復(fù)情況給予早期功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo):觀察并比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、切口長度、住院時間、愈合時間)、伸膝最大角度、屈膝最大角度。

1.4實驗室指標(biāo):治療前1d、治療后7d次日清晨采集兩組患者的空腹靜脈血8mL，離心處理分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay，ELISA)測定血清P物質(zhì)(substance P，SP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo):兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組的切口長度、住院時間、愈合時間優(yōu)于對照組(P均<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2膝關(guān)節(jié)功能:觀察組的伸膝最大角度、屈膝最大角度優(yōu)于對照組(P均<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較度)

2.3疼痛應(yīng)激和炎癥反應(yīng)指標(biāo):治療前，兩組患者的血清SP、NPY、TNF-α、IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療7d后，觀察組的血清SP、NPY、TNF-α、IL-1β水平優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的疼痛應(yīng)激和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討 論

墜落、內(nèi)翻性或外翻性暴力撞擊膝關(guān)節(jié)是脛骨平臺骨折的重要原因。作為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)方案的合理選擇將會直接影響患者的膝關(guān)節(jié)功能的預(yù)后?？茖W(xué)合理的手術(shù)治療、早期有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和下肢負(fù)重能力的重要保障。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨平臺骨折的重要術(shù)式，效果較好。但是該術(shù)式屬于開放性手術(shù)，對患者組織的二次創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，不利于改善患者預(yù)后[5]。維持手術(shù)的發(fā)展使得微創(chuàng)理念逐漸深入人心，在骨外科方面，關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)的發(fā)展為脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療提供了重要支撐。

在本試驗中，觀察組和對照組的手術(shù)時間基本相同，但是觀察組在切口長度、住院時間、愈合時間方面相較于對照組體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢，表明了微創(chuàng)手術(shù)在減輕患者二次損傷、加速術(shù)后康復(fù)方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，觀察組的伸膝最大角度、屈膝最大角度相較于對照組也有較大的優(yōu)勢，表明微創(chuàng)手術(shù)在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能方面具有相對更好的療效。這主要是因為該術(shù)式不需要充分暴露骨折處，也不需要剝離骨膜，只需要在骨折區(qū)的遠(yuǎn)端作小切口，并從骨膜外向里插進(jìn)內(nèi)固定鋼板，對機體組織的二次損傷更小，在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能也就更優(yōu)勢。

兩種術(shù)式在疼痛應(yīng)激和炎癥反應(yīng)方面也存在著較大的差異。在本試驗中，我們選擇SP、NPY、TNF-α、IL-1β作為觀察指標(biāo)。其中，SP是神經(jīng)肽中的一種，其作用主要是能夠直接或間接促進(jìn)谷氨酸等物質(zhì)的釋放，進(jìn)而實現(xiàn)對痛覺的傳遞[6]。NPY由下丘腦所分泌，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛存在，能夠一定程度上指示疼痛應(yīng)激[7]。TNF-α參與多種免疫調(diào)節(jié)，是重要的炎癥因子。IL-1β出現(xiàn)應(yīng)答感染時形成的細(xì)胞因子，其主要作用主要體現(xiàn)在炎癥刺激后的免疫應(yīng)答和組織修復(fù)方面。本研究結(jié)果顯示治療前，兩組患者的血清SP、NPY、TNF-α、IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療7d后，觀察組的血清SP、NPY、TNF-α、IL-1β水平優(yōu)于對照組。但由于本研究隨訪時間較短，還需進(jìn)一步研究證實。

微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療治療脛骨平臺骨折能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，且機體創(chuàng)傷更小，疼痛應(yīng)激和炎癥反應(yīng)更輕，更利于患者術(shù)后康復(fù)。