齊佳杉，袁衛(wèi)國(guó)

(四川省南充市中心醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人群，其多因外力作用所致，損傷后大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢短縮明顯，嚴(yán)重者遠(yuǎn)側(cè)骨折段外旋可達(dá)90度，對(duì)老年群體的生活活動(dòng)極為不利[1,2]。外科手術(shù)是其主要治療方法，但術(shù)中老年患者因各臟器功能不斷退化，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性不佳，易造成術(shù)中及術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈。且左東[3]研究指出，麻醉劑的使用易引發(fā)老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)較為不利。故積極探尋術(shù)中有效麻醉藥物，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，外周神經(jīng)阻滯具有起效快、效果好及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于婦科、口腔科及泌尿內(nèi)科等多個(gè)科室，并且收到了良好的效果，是否適用于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)，需要進(jìn)一步的研究[4]?；诖耍咎骄刻接態(tài)超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對(duì)股骨粗隆間骨折老年患者VEGF水平與認(rèn)知功能的影響。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2018年6月至2019年6月本院診治的股骨粗隆間骨折老年患者200例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》[5]中股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③初次接受手術(shù)治療者；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)；⑤臨床資料完整，患者及家屬均知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、腎等功能障礙；②凝血功能異常者；③手術(shù)禁忌者；④合并其他骨折；⑤免疫功能疾病者；⑥有智力或精神障礙不能配合治療者。研究組中，男、女各為67、33例；年齡62～78歲，平均(68.56.±4.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～28 kg/m2，平均(23.12±3.36)kg/m2。對(duì)照組中，男、女各為65、35例；年齡62～77歲，平均(67.78±4.05)歲；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.42±3.19)kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI及ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法:兩組進(jìn)入手術(shù)室后，均進(jìn)行靜脈通路開(kāi)放，并進(jìn)行抗感染、抗休克、呼吸及術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持，連接監(jiān)護(hù)儀，行心電圖、BIS監(jiān)測(cè)。然后靜脈泵入右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2～07ug·kg-1·h-1。對(duì)照組術(shù)中行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉：麻醉誘導(dǎo)：患者行仰臥姿勢(shì)，在健側(cè)L3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，將腰麻針置入，待清亮腦脊液流出后，在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因(H20100103100mg/10mL，AstraZeneca AB)1.6～2mL，在拔出腰麻針，將硬膜外導(dǎo)管放入。麻醉維持：麻醉時(shí)間>1.5h后，繼續(xù)使用2% 的利多卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H14020331，山西新寶源制藥有限公司)5mL。研究組術(shù)中行B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉。①腰叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者行仰臥姿勢(shì)，在健側(cè)L3～4處行矢狀位掃描，獲得橫突及腰大肌間隙圖像后，在背正中間點(diǎn)以下1.5cm處進(jìn)行穿刺，并在小腿安裝電極以幫助定位，神經(jīng)刺激儀的頻率設(shè)置為2Hz，電流為1mA，同時(shí)設(shè)置探頭垂直于皮膚，針尖附著于探頭上，在B超引導(dǎo)下進(jìn)針至腰肌間隙位置，待穿刺成功后，靜脈注入0.375%的羅哌卡因30mL。②坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：設(shè)置探頭頻率為4～8MHz，在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子間行橫切位掃描，同時(shí)選擇骼后上脊與股骨大轉(zhuǎn)子連線中間以下3cm處進(jìn)行穿刺，在B超引導(dǎo)下進(jìn)針。穿刺成功后，電流調(diào)低至0.4mA，靜脈注入0.375%的羅哌卡因20mL。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、7d使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表((mini-mental state examination，MMSE))對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，該量表涉及時(shí)間、地點(diǎn)、記憶、語(yǔ)言、閱讀聽(tīng)力理解、讀寫(xiě)繪畫(huà)、計(jì)算及定向力等內(nèi)容，總分為30分，其中24～27分為輕度認(rèn)知障礙，18～24分為中度，0～18分為重度。②分別于術(shù)前、術(shù)后1、3及7d采集受試者空腹靜脈血3mL進(jìn)行離心(3000r/min，5min)，分離血清，取上層血清-80℃保存?zhèn)錅y(cè)。VEGF水平采用ELISA進(jìn)行測(cè)定(試劑盒供自北京健平九星生物醫(yī)藥科技有限公司)。上述操作均遵循試劑說(shuō)明嚴(yán)格進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1研究組與對(duì)照組一般資料比較:結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組患者性別、年齡、BMI及ASA評(píng)估差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組一般資料比較

2.2研究組與對(duì)照組MMSE評(píng)分比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：兩組MMSE評(píng)分的時(shí)點(diǎn)、組間的差異、時(shí)點(diǎn)與組別之間的交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后7d，研究組患者的MMSE評(píng)分均較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組MMSE評(píng)分比較

2.3研究組與對(duì)照組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率比較:組間比較結(jié)果顯示：Waldχ2=2.606，P=0.106,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、5d結(jié)果顯示，Waldχ2=9.988，P=0.007,時(shí)點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率比較

2.4兩組患者術(shù)后VEGF水平比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：兩組患者術(shù)后VEGF水平的時(shí)點(diǎn)、組間差異、時(shí)點(diǎn)與組別之間的交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1d、3d及7d，研究組患者的VEGF水平均較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后VEGF水平比較

2.5兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較:結(jié)果顯示，術(shù)后兩組均伴有惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等不良反應(yīng)，研究組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人群，其以粗隆部腫脹、壓痛為主要表現(xiàn)，可嚴(yán)重影響老年群體的生活活動(dòng)。外科手術(shù)是其主要治療方法。研究指出，及時(shí)合理的手術(shù)方式可以促進(jìn)骨折患者快速康復(fù)[6]。但手術(shù)過(guò)程中，因老年患者機(jī)體功能的退化、免疫能力下降及耐受程度有限，術(shù)中患者易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，影響預(yù)后，因此合理有效的術(shù)前麻醉至關(guān)重要[7]。而外周神經(jīng)阻滯麻醉為手術(shù)常用局部麻醉方式，使用后可有效降低對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)及神經(jīng)功能的抑制作用，從而促進(jìn)老年患者術(shù)后的快速康復(fù)。相關(guān)研究指出，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉及腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在人工股骨頭置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果顯著，但前者易使血管發(fā)生擴(kuò)張，不利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且前者易將腹腔、盆腔內(nèi)的神經(jīng)阻斷，對(duì)患者消化系統(tǒng)及排尿功能均不利[8]。而腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉經(jīng)B超引導(dǎo)，可有效降低穿刺時(shí)對(duì)血管及組織的損傷。本研究中兩組患者術(shù)后均伴有惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等不良反應(yīng)，但研究組患者總發(fā)生率低于對(duì)照組者。提示，腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉效果的安全性。

認(rèn)知功能障礙是術(shù)后麻醉常見(jiàn)表現(xiàn)，其致病原因尚無(wú)明確定量，但有研究人員認(rèn)為其主要與麻醉制劑的神經(jīng)毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等有關(guān)[9]。席思維[10]文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中麻醉狀態(tài)下，麻醉制劑會(huì)對(duì)大腦突觸產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而損害患者記憶，且術(shù)中麻藥代謝慢，對(duì)中樞神經(jīng)具有損傷，使得神經(jīng)傳到功能異常，引起患者認(rèn)知障礙。本研究中，腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉組患者術(shù)后MMSE評(píng)分在術(shù)后1、3、7均高于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉組，且術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率較低。結(jié)果說(shuō)明，腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉能夠有效保護(hù)神經(jīng)、心臟、腎臟，因此對(duì)患者的認(rèn)知功能影響較小。分析原因?yàn)椋簠^(qū)域阻滯麻醉對(duì)麻醉劑的劑量及濃度需要相對(duì)較低，其不僅降低了麻醉藥物對(duì)神經(jīng)的毒性作用，而且對(duì)增強(qiáng)了中樞神經(jīng)炎癥的抑制，而達(dá)到保護(hù)患者認(rèn)知功能的作用。

而VEGF是高度保守的同源二聚體糖蛋白，因其受mRNA剪切方式的影響，可產(chǎn)出不同形式的蛋白，這些蛋白均可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，提高血管的通透性[11]。相關(guān)研究表明，VEGF能夠刺激骨折愈合，對(duì)生理性、病理性血管形成中具有重要作用，其具體機(jī)制主要表現(xiàn)為：①VEGF在促進(jìn)血管生成的同時(shí)，促進(jìn)骨折局部血液循環(huán)，利于了骨折的恢復(fù)；②VEGF受體在成骨細(xì)胞中呈現(xiàn)較高表達(dá)，其可直接作用于骨細(xì)胞，對(duì)骨生成具有重要意義；③VEGF除具有促進(jìn)血管生成的作用外，還可調(diào)節(jié)機(jī)體組織中轉(zhuǎn)化因子的表達(dá)，在一定程度上促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而達(dá)到促進(jìn)骨折患者術(shù)后快速康復(fù)[12]。本研究中，手術(shù)后兩組患者的VEGF水平均有不同程度的升高，提示麻醉對(duì)VEGF分泌有促進(jìn)作用。且腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉組患者術(shù)后1、3、7d VEGF水平均高于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉組，說(shuō)明前者麻醉方式促VEGF分泌作用更強(qiáng)，其加快了骨折的愈合，因而利于老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的康復(fù)。

綜上所述，B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有起效快，維持時(shí)效長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，可有效減輕老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)中的疼痛感，降低老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙，且在一定程度上可促進(jìn)VEGF分泌，利于術(shù)后康復(fù)，值得在臨床推廣。