李 響，趙世凌，王英偉

(遼寧省大連市第三人民醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116033)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率已占女性惡性腫瘤的第一位[1]。多好發(fā)于女性，男性只占1%。手術(shù)是臨床上治療乳腺癌的主要方法。但是外科手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性應(yīng)急源，會使機體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，對患者預(yù)后造成嚴重影響。疼痛是引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，影響其免疫功能的關(guān)鍵因素。地佐辛是一種阿片受體部分激動劑，鎮(zhèn)痛作用較一般鎮(zhèn)痛劑強。羅哌卡因同樣具有鎮(zhèn)痛效果，且藥物的毒性低[2,3]。本研究就地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉對乳腺癌患者圍術(shù)期免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的影響做了深入研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析本院2018年3月至2019年11月收治且經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢確診的74例乳腺癌患者的臨床資料。74例患者均為女性，年齡34～67歲，平均(45.92±5.45)歲。組織學分級：1級20例，2級32例，3級22例。根據(jù)藥物使用不同分為對照組和研究組，各37例。納入標準：①所有患者均無免疫性疾病史、風濕性疾病史；②臨床各方面資料完整；③無乳腺炎；④術(shù)前未接受放療、化療。排除標準：①合并其他惡性疾病者；②合并高血壓、糖尿病、先天性心臟疾病者；③凝血功能差者；④依從性極差者。

1.2方法：于麻醉前30min注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.02mg/kg，取仰臥位，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨，注射劑量分別為4ug/kg、2mg/kg、1.5mg/kg、0.3mg/kg。隨后氣管插管。對照組使用0.5%羅哌卡因于切皮前10min，進行局部浸潤麻醉，劑量20mL。研究組羅哌卡因注射如對照組相同；在手術(shù)結(jié)束前30min注射地佐辛，注射劑量為10mg。術(shù)中麻醉深度用七氟烷維持。

1.3觀察指標：①于不同時間點比較兩組患者外周血T淋巴細胞亞群及自然殺傷(NK)細胞水平。免疫功能：于麻醉前30min，手術(shù)開始后1h，術(shù)后24h、48h抽取患者3mL靜脈血，用相應(yīng)儀器檢測CD3+、CD4+及CD8+細胞和NK細胞的百分比；②比較兩組患者不同時點應(yīng)激指標水平。應(yīng)激指標：于麻醉前30min，手術(shù)開始后1h，術(shù)后24h、48h分別采取患者外周靜脈血，檢測患者血漿中皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ、白細胞介素-6(IL-6)，檢測方法為放射免疫法；③采用視覺模擬(VAS)評分，評估兩組患者術(shù)后1h、6h、24h疼痛情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較：兩組患者在平均年齡、病變部位、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等一般資料比較無差異(P>0.05)。詳情見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2不同組別患者各時點CD3+、CD4+及CD8+細胞及NK細胞水平比較：手術(shù)開始后1h、術(shù)后24h、48h，兩組CD3+、CD4+、CD8+細胞、NK細胞水平均較麻醉前明顯降低，其最低水平為術(shù)后24h，與麻醉前比較有明顯差異(P<0.05)。研究組手術(shù)開始后1h、術(shù)后24h、48hCD3+、CD4+細胞、NK細胞水平明顯高于對照組，兩組比較有差異(P<0.05)，而各時點組內(nèi)及組間CD8+細胞比較均無差異(P>0.05)，詳情見表2。

表2 不同組別患者各時點CD3+ CD4+及CD8+細胞及NK細胞水平比較

2.3兩組患者不同時點應(yīng)激指標比較：研究組手術(shù)開始后1h、術(shù)后24h、48h應(yīng)激指標Cor、AngⅡ、IL-6水平與麻醉前比較無差異；對照組手術(shù)開始后1h、術(shù)后24h、48h應(yīng)激指標Cor、AngⅡ、IL-6水平均高于麻醉前，具有明顯差異(P<0.05)。且研究組手術(shù)開始后1h、術(shù)后24h、48h應(yīng)激指標Cor、AngⅡ、IL-6水平均明顯低于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，詳情見表3。

表3 兩組患者不同時點Cor AngⅡ IL-6水平比較

2.4兩組患者術(shù)后1h、6h、24h VAS評分比較：研究組術(shù)后1h、6h、24h VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1h 6h 24h VAS評分比較

3 討 論

乳腺癌是臨床婦科常見的一種惡性腫瘤。目前關(guān)于乳腺癌的病因尚未明確，認為可能與激素、生殖、飲食習慣及遺傳等因素有關(guān)[4]。目前乳腺癌患者的年齡逐漸年輕化，而且發(fā)病率逐漸上升，對患者生命造成了嚴重的威脅。以手術(shù)治療為主，乳腺癌改良根治手術(shù)切開較大，創(chuàng)傷重，手術(shù)過后會產(chǎn)生疼痛和一定的應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)是由于創(chuàng)傷所引起的一系列綜合反應(yīng),屬于一種非特異性反應(yīng)。因疼痛、緊張、失血過多等刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響。隨著改良根治手術(shù)的廣泛應(yīng)用，同時也給手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理帶來了新的挑戰(zhàn)[5]?；颊咭驗樵谑中g(shù)過程中CO2氣腹產(chǎn)生的高碳酸血癥同樣會加重術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。麻醉是臨床外科手術(shù)的重要組成部分，其藥物種類及麻醉技術(shù)均對手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度產(chǎn)生重要影響。而疼痛也屬于一種應(yīng)激反應(yīng)，對患者的免疫功能會產(chǎn)生影響。國外文獻顯示，疼痛對人體內(nèi)T細胞和NK細胞都會造成影響[6]。

地佐辛是一種阿片受體激動-拮抗劑。對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，無μ受體依賴性。羅哌卡因為一種新型、長效的局部麻醉藥，高濃度和低濃度具有其各自感覺、運動阻滯的特點。通過可逆性阻滯作用影響機體神經(jīng)纖維沖動的傳遞，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛功效。賀峰[7]等研究表明，地佐辛靜脈注射輔助羅哌卡浸潤麻醉可有效緩解結(jié)直腸癌根治術(shù)中患者麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)程度。張煒[8]等研究顯示，地佐辛復(fù)合低濃度鹽酸羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛在無痛分娩中鎮(zhèn)痛效果明確。本研究在上述文獻基礎(chǔ)上，探討了兩種藥物聯(lián)合使用對乳腺癌患者圍術(shù)期免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的影響，結(jié)果顯示，手術(shù)開始后1h，患者CD3+、CD4+細胞、NK細胞水平均較麻醉前明顯降低，術(shù)后24h、48h，患者CD3+、CD4+細胞、NK細胞水平降至最低，表明疼痛有效抑制了乳腺癌患者術(shù)后免疫功能。與采用羅哌卡因的對照組比較，采用地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉的研究組CD3+、CD4+細胞、NK細胞水平恢復(fù)較快。另外研究組患者各應(yīng)激指標及VAS評分在術(shù)后各時點均較對照組低，表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉可一定程度上抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，乳腺癌患者圍術(shù)期采用地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉可有效減輕患者手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，保護外周血T淋巴細胞亞群和NK細胞，恢復(fù)機體免疫功能，減輕術(shù)后疼痛。