陳綿聰，陳 偉，林秀山，符名勇

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570102 2.海南省海口市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?571100)

重癥肺炎(SP)發(fā)病隱匿而進(jìn)展快，除了有肺炎常見癥狀外，還有呼吸衰竭與累及其他系統(tǒng)癥狀，重者威脅病人性命[1]。對(duì)老年人來說，其常伴糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體功能衰弱，加上病人長期臥床，機(jī)械通氣后易造成痰液難以排出肺部，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，加重病情[2]。為此及時(shí)有效排出痰液對(duì)改善老年SP患者預(yù)后具有重要意義。氨溴索屬于祛痰藥物，能有效稀釋痰液稠度，緩解呼吸困難，但其促排痰效果不理想，需同時(shí)拍背排痰，但整體效果仍欠佳。纖維支氣管鏡(簡稱“纖支鏡”)可視，吸痰能力強(qiáng)，治療肺部炎癥相關(guān)疾病效果較好?；诖?，本研究進(jìn)一步探析大劑量鹽酸氨溴索+纖支鏡治療老年SP患者，總結(jié)其療效及機(jī)制，以為提高SP效果，改善其預(yù)后提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2016年7月至2019年7月收治的老年SP患者90例，計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法簡單隨機(jī)分組將其分為單一組與聯(lián)合組，每組45例。單一組中男25例，女20例；年齡60～83(67.94±4.26)歲；入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分17～26(21.40±3.14)分；合并慢阻肺13例，糖尿病7例，冠心病10例，高血壓8例。聯(lián)合組中男27例，女18例；年齡62～81(68.01±4.30)歲；入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分16～28(21.53±3.09)分；合并慢阻肺15例，糖尿病8例，冠心病9例，高血壓11例。上述基線資料兩組相匹配(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)患者家屬同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：符合SP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查確診；年齡≥60歲；耐受纖支鏡；機(jī)械通氣者；配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎、心嚴(yán)重異常；伴嚴(yán)重并發(fā)癥；過敏體質(zhì)；精神病、認(rèn)知障礙；惡性腫瘤；入院不到2d死亡者。

1.3方法：兩組患者均接受機(jī)械通氣、化痰止咳等常規(guī)治療。此外聯(lián)合組加以大劑量鹽酸氨溴索+纖支鏡治療：900mg鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150469)與0.9%生理鹽水100mL混合后靜脈滴注，3次/d，每次300mg，隨后在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中給予纖支鏡灌洗，1周2次，于心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度(SaO2)檢測(cè)之下開展，當(dāng)SaO2濃度至99%時(shí)咪達(dá)唑侖3～5mg靜脈推注，在患者安靜后纖支鏡插入氣管，且經(jīng)由纖支鏡注射2%利多卡因5mL以局部麻醉，主氣道及各支氣管分泌物被清除，依據(jù)個(gè)人耐受特點(diǎn)通過0.9%生理鹽水100mL灌洗病變，結(jié)束后經(jīng)由纖支鏡注入灌洗液10mL，60s后吸出，各病變灌洗3次；灌洗時(shí)對(duì)患者SaO2密切監(jiān)測(cè)，若SaO2不足90%，則馬上退出纖支鏡，待其上升到99%后再灌洗。單一組僅給予大劑量鹽酸氨溴索干預(yù)，用藥同聯(lián)合組。

1.4觀察指標(biāo)：治療前、治療7d后通過美國雅培300g手持式血?dú)夥治鰞x對(duì)兩組患者動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、SaO2、氧合指數(shù)等血?dú)庵笜?biāo)測(cè)定；治療前、治療7d后清晨空腹抽外周血4mL，以3000r/min離心10min后經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平；調(diào)查統(tǒng)計(jì)兩組患者APACHEⅡ評(píng)分，滿分71分，越低提示越好。另統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、ICU入住時(shí)間、院內(nèi)多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生率及28d死亡率。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：治療7d后X線顯示肺部炎癥消失，血常規(guī)指標(biāo)正常，痰涂片陰性，體征不見即痊愈；X線顯示肺部炎癥吸收50%或以上，血常規(guī)指標(biāo)、體征均明顯改善，痰涂片轉(zhuǎn)陰即顯效；X線顯示肺部炎癥吸收50%以下，血常規(guī)指標(biāo)、體征均好轉(zhuǎn)，部分痰涂片轉(zhuǎn)陰即有效；X線、體征、血常規(guī)指標(biāo)、痰涂片均無改善、惡化或死亡即無效?？傆行始?00%-無效率。

2 結(jié) 果

2.1療效：聯(lián)合組治療總有效率97.78%，較單一組的82.22%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比n(%)

2.2血?dú)庵笜?biāo)變化：治療前兩組患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比均無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組PaO2、SaO2、氧合指數(shù)比治療前均明顯升高且聯(lián)合組均明顯高于單一組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3血清指標(biāo)變化：治療前兩組患者血清炎癥指標(biāo)對(duì)比均無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組CRP、PCT水平比治療前均明顯下降且聯(lián)合組均明顯低于單一組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.4APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)：兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分比治療前均明顯下降且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)；聯(lián)合組機(jī)械通氣、肺部癥狀消失時(shí)間與ICU入住時(shí)間均明顯短于單一組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分變化機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比

2.5預(yù)后：聯(lián)合組院內(nèi)MOF發(fā)生率、28d病死率均明顯低于單一組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者預(yù)后對(duì)比n(%)

3 討 論

本研究中單一組經(jīng)大劑量氨溴索治療總有效率為82.22%，其藥理作用[5]：①它對(duì)痰液內(nèi)酸性黏蛋白纖維有一定的裂解作用，進(jìn)而使痰液黏度變稀，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)能力，減少痰液滯留，減輕SP患者咳痰癥狀；②氨溴索對(duì)機(jī)體肺泡2型上皮細(xì)胞激活，以促肺泡表面活性物質(zhì)分泌，預(yù)防肺泡萎縮，同時(shí)能增強(qiáng)肺通氣能力，對(duì)氣管、支氣管平滑肌有一定的松弛功效，促氣道通暢；③氨溴索還能增多肺組織抗生素濃度，提高殺菌性，調(diào)整菌群失衡情況，同時(shí)它還能阻斷炎性介質(zhì)釋放，減輕炎癥；④該藥物對(duì)雙氧水、超氧因子有抑制性，減輕對(duì)肺部的氧化損傷。但臨床上氨溴索雖可將痰液溶解，但不能促其排出。既往多結(jié)合拍背促排痰，但它僅對(duì)氣管與支氣管表面影響，讓松動(dòng)、被稀釋的痰液排出，對(duì)濃稠痰液無效。纖支鏡直視下能對(duì)段、段以下支氣管內(nèi)痰液準(zhǔn)確的吸除干凈，加上生理鹽水多次沖洗一方面能減少痰液黏度，有利于其排出，另一方面對(duì)機(jī)體局部黏膜刺激，增強(qiáng)咳嗽反射，讓患者有效咳痰，氣道阻塞被解除，進(jìn)而改善SP患者呼吸功能，讓其自主呼吸恢復(fù)。本研究中聯(lián)合組經(jīng)大劑量氨溴索+纖支鏡治療后總有效率97.78%比單一藥物治療顯著高，提示氨溴索+纖支鏡能提高SP治療效果，與汪曉芹等[6]研究結(jié)果一致。

Meta分析表明大劑量氨溴索聯(lián)合纖支鏡能明顯改善SP患者血?dú)庵笜?biāo)，降低其病死率，本研究結(jié)果與之相符，可見相對(duì)單一氨溴索干預(yù)，大劑量氨溴索+纖支鏡治療后PaO2、SaO2、氧合指數(shù)上升更明顯。其中氧合指數(shù)與PaO2相關(guān)，其下降明顯提示患者肺呼吸功能異常[7]。氨溴索大劑量使用能激活機(jī)體肺組織、呼吸道內(nèi)多種細(xì)胞的活性增強(qiáng)抗菌作用，同時(shí)增多肺泡表面活性物質(zhì)讓肺泡表面張力減少，促其通氣與換氣功能恢復(fù)，聯(lián)合纖支鏡通過直接清除氣管內(nèi)分泌物，通暢氣道進(jìn)一步改善機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)[8]。炎癥被證實(shí)在SP發(fā)病中發(fā)揮重要作用，CRP為常見感染、炎癥指標(biāo)，SP患者血清CRP水平顯著高表達(dá)，其水平下降提示患者病情好轉(zhuǎn)，能有效評(píng)估患者病情及預(yù)后。PCT也是臨床常見炎癥指標(biāo)，對(duì)SP病情及療效評(píng)估有一定的價(jià)值。本研究中相比單藥治療，大劑量氨溴索聯(lián)合纖支鏡治療后血清CRP、PCT水平均顯著低。提示氨溴索+纖支鏡能有效抑制CRP、PCT水平，減輕炎癥。這可能與氨溴索經(jīng)由肺表面活性物質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，纖支鏡快速正確沖洗致病菌及炎性分泌物有關(guān)。此外，本研究顯示大劑量氨溴索+纖支鏡治療后APACHEⅡ評(píng)分明顯下降，機(jī)械通氣、肺部癥狀消失時(shí)間、ICU入住時(shí)間明顯縮短，同時(shí)能明顯降低MOF發(fā)生率及28d死亡率，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[9]。

綜上，大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖支鏡治療能明顯減輕老年SP患者炎癥反應(yīng)，改善其血?dú)庵笜?biāo)，療效及預(yù)后均較好。