趙 樂，高 峰，邱志偉，余 丹，孫 杰

(1.湖北省十堰市太和醫(yī)院, 湖北 十堰 442000 2.湖北省十堰市人民醫(yī)院康復(fù)科, 湖北 十堰 442000)

腦癱是一種非進(jìn)行性腦損傷綜合征，以中樞性運(yùn)動障礙和姿勢異常為主要表現(xiàn)，有時會伴有癲癇、智力低下、知覺障礙、精神異常等癥狀[1]。我國兒童腦癱發(fā)病率約為2.5%，患病人數(shù)每年遞增[2]。腦癱對患兒步態(tài)影響較大，而改善步態(tài)是腦癱患兒康復(fù)治療中的重要環(huán)節(jié)。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和肌酸激酶腦同工酶(Creatine kinase brain isoenzyme，CK-BB)是評價腦癱患兒腦損傷程度的常用指標(biāo)，可反應(yīng)腦癱患兒腦部恢復(fù)情況[3]。有研究表明，靜態(tài)踝足矯形器對腦癱患兒步態(tài)改善有顯著效果[4]。但另有研究報道稱，態(tài)踝足矯形器對患者膝關(guān)節(jié)的伸屈有一定影響[5]。調(diào)諧靜態(tài)踝足矯形器是在靜態(tài)踝足矯形器的基礎(chǔ)上優(yōu)化設(shè)計形成的新型踝足矯形器，在踝角度、腓腸肌容納張力、矢狀面對線等方面進(jìn)行了優(yōu)化。本研究對腦癱患兒佩戴靜態(tài)踝足矯形器與調(diào)諧靜態(tài)踝足矯形器進(jìn)行比較，旨在探討這兩種矯形器對患兒異常步態(tài)改善效果及血清VEGF、CK-BB水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年6月至2019年6月收治的腦癱患兒80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表采用簡單隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組男性24例，女性16例，年齡3～10歲，平均年齡(7.32±2.54)歲，觀察組男性22例，女性18例，年齡4～10歲，平均年齡(7.28±2.66)歲。兩組患兒基本資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒臨床表現(xiàn)符合第13屆全同小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議通過的腦癱診斷及分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患兒均為非進(jìn)行性腦損傷，腦部病變；③患兒具有基本的認(rèn)知和理解能力；④患兒及其家屬知曉本研究內(nèi)容并同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒下肢有既往手術(shù)史；②研究期間患兒下肢出現(xiàn)扭傷、肌肉拉傷等導(dǎo)致運(yùn)動障礙傷??；③資料不全患兒。

1.2方法：為兩組患兒分別配置矯形器，兩種矯形器均為聚丙烯材料，前部開口式，關(guān)節(jié)位靜態(tài)，內(nèi)外側(cè)剪切線止于跖骨，由魔術(shù)貼固定帶分別于患者踝關(guān)節(jié)及踝足矯形器。對照組配置靜態(tài)踝足矯形器，踝足矯形器踝角度為90度；觀察組配置調(diào)諧靜態(tài)踝足矯形器，踝足矯形器踝角度設(shè)定于跖屈位，患兒不穿鞋時站立，以乙烯-乙烯基乙酸酯模塊粘貼于矯形器后跟部位將矢狀面將小腿徑與垂直地面角度調(diào)整為0度，患兒穿鞋后站立，仍以乙烯-乙烯基乙酸酯模塊粘貼于矯形器后跟部位，調(diào)整小腿徑與垂直地面角度為10度，模塊朝向鞋跟外延。兩組患兒佩戴好矯形器后，采用Vicon 612三維步態(tài)分析系統(tǒng)評估患兒步態(tài)，感應(yīng)板分別置于患兒軀干、骨盆和下肢骨性標(biāo)志位。均于患兒適應(yīng)佩戴2周后進(jìn)行測定評估，測定時患兒須保持正常行走，并充分接觸感應(yīng)板，直至采集到完整數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標(biāo)：①分析比較兩組患兒步頻、步速、步長等運(yùn)動時空間參數(shù)；②觀察比較兩組患兒膝關(guān)節(jié)活動度、首次觸地膝關(guān)節(jié)屈曲角度、站立膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、站立膝關(guān)節(jié)最大伸展角度、擺動期踝關(guān)節(jié)最大背屈角度等運(yùn)動學(xué)參數(shù)；③觀察比較兩組患兒膝關(guān)節(jié)最大屈力矩、膝關(guān)節(jié)最大伸力矩、踝關(guān)節(jié)最大跖屈力矩、踝關(guān)節(jié)最大背屈力矩等動力學(xué)參數(shù)；④觀察比較兩組患兒佩戴矯形器后血清VEGF、CK-BB水平，于患兒晨起時采集空腹靜脈血2mL，3000rpm離心10min，取上清保存于-20℃，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購自上?，庬嵣锟萍加邢薰?，按說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒運(yùn)動時空間參數(shù)比較：觀察組與對照組相比，步頻、步速均更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患兒運(yùn)動時空間參數(shù)比較

2.2兩組患兒下肢關(guān)節(jié)活動范圍比較：觀察組與對照組相比，膝關(guān)節(jié)活動度更高，首次觸地膝關(guān)節(jié)屈曲角度更低，站立膝關(guān)節(jié)最大伸展角度、擺動期踝關(guān)節(jié)最大背屈角度更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患兒下肢關(guān)節(jié)活動范圍比較度)

2.3兩組患兒下肢關(guān)節(jié)動力學(xué)參數(shù)比較：觀察組與對照組相比，患兒膝關(guān)節(jié)最大屈力矩更大，伸力矩更小，踝關(guān)節(jié)最大跖屈力矩更大，背屈力矩更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患兒下指關(guān)節(jié)動力學(xué)參數(shù)比較

2.4兩組患兒血清VEGF及CK-BB水平比較：觀察組與對照組相比，患兒血清VEGF、CK-BB水平均更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患兒血清VEGF及CK-BB水平比較

3 討 論

小兒腦癱是由早產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、核黃疸等因素引起的小兒腦發(fā)育不良或腦損傷導(dǎo)致，其主要臨床表現(xiàn)為中樞運(yùn)動功能障礙、智商降低、視覺聽覺障礙、癲癇等[7]。運(yùn)動功能障礙是小兒腦癱最為主要的臨床表現(xiàn)，會引起患兒肌肉動態(tài)失衡，提高小腿肌肉張力，踝關(guān)節(jié)和足部對線異常，出現(xiàn)異常步態(tài)[8]。幫助腦癱患兒改善步態(tài)及恢復(fù)步行功能是康復(fù)治療的重要部分。腦癱患兒腦部處于缺血缺氧狀態(tài)時，VEGF表達(dá)量會升高，繼而增加血管通透性，加快血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移，促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管形成；另一方面，腦細(xì)胞的損傷及血腦屏障的破壞會促使分布于神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞包漿中的CK-BB深入到血液和腦脊液中，故而血清VEGF水平及CK-BB水平可反應(yīng)腦細(xì)胞損傷程度。

人體承重的最大支撐部位是踝足，踝足的穩(wěn)定可維持踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，對于改善腦癱患兒步態(tài)至關(guān)重要[9]。踝足矯形器可輔助患兒步行功能，優(yōu)化患兒關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍。腦癱患兒小腿肌力較弱，承重部位向前足轉(zhuǎn)移，承重面積小，步態(tài)平衡性及穩(wěn)定性較差，運(yùn)動時支撐期縮短，擺動期延長，前足先觸地，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)第二次滾動受阻，擺動期足部與地面空間較小[10]。佩戴踝足矯形器可于支撐期矯正踝關(guān)節(jié)過度趾屈，輔助背屈，使后足先觸地，有利于踝關(guān)節(jié)二次滾動；于擺動期增大患兒踝關(guān)節(jié)背屈角度，糾正踝部對線，提高平衡性和穩(wěn)定性，改善步態(tài)。靜態(tài)踝足矯形器踝角度通常為90度，對小腿肌肉發(fā)力有一定影響，易引起伸膝動力不足，影響膝關(guān)節(jié)伸展，而調(diào)諧靜態(tài)踝足矯形器可增加關(guān)節(jié)活動度，提高膝關(guān)節(jié)功能[11]。本研究結(jié)果顯示，佩戴靜態(tài)調(diào)諧踝足矯形器的患兒相較于佩戴靜態(tài)踝足矯形器的患兒，首次觸地膝關(guān)節(jié)屈曲角度明顯更低，而站立膝關(guān)節(jié)伸展角度及擺動期踝關(guān)節(jié)最大背屈角度明顯更高，表明靜態(tài)調(diào)諧踝足矯形器可增加關(guān)節(jié)伸展角度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動功能。腦癱患兒站立期重心不穩(wěn)，移行困難，調(diào)諧靜態(tài)踝足矯形器在設(shè)計中采用最佳生物力學(xué)對線，可提高足部支撐穩(wěn)定性，保持患兒軀干與骨盆垂直，促進(jìn)關(guān)節(jié)力矩改變，有利于保持步態(tài)的平衡和穩(wěn)定[12]。本研究結(jié)果顯示，佩戴靜態(tài)調(diào)諧踝足矯形器的患兒相較于佩戴靜態(tài)踝足矯形器的患兒，踝關(guān)節(jié)最大趾屈力矩更大，膝關(guān)節(jié)最大伸膝力矩更小，這是由于靜態(tài)調(diào)諧踝足矯形器小腿徑與垂直地面角度設(shè)計為10度，使患兒運(yùn)動時地面反作用力線穿過踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)中心，可降低伸膝力矩，提高趾屈力矩。而靜態(tài)調(diào)諧踝足矯形器所采用的高強(qiáng)度材料不易變形，患兒運(yùn)動中生物力學(xué)對線可保持恒定，又提高了患兒膝關(guān)節(jié)最大屈力矩及踝關(guān)節(jié)最大背屈力矩。另外，本研究對兩組患兒運(yùn)動時空間參數(shù)的比較中發(fā)現(xiàn)，佩戴靜態(tài)調(diào)諧踝足矯形器的患兒步頻、步速均更高，這也得益于靜態(tài)調(diào)諧踝足矯形器在矯形器踝角度及小腿徑與垂直地面角度更優(yōu)的設(shè)計。本研究結(jié)果還顯示，佩戴靜態(tài)調(diào)諧踝足矯形器的患兒血清VEGF及CK-BB水平均更低，這可能是由于患兒佩戴調(diào)諧靜態(tài)踝足矯形器運(yùn)動功能恢復(fù)更好，對全身及腦部血液循環(huán)起到更好的改善作用，提高了腦部供血供氧，降低了腦損傷，表明佩戴調(diào)諧靜態(tài)踝足矯形器更有利于患兒恢復(fù)。

綜上所述，調(diào)諧靜態(tài)踝足矯形器采用材料強(qiáng)度較高，優(yōu)化了下肢對線及踝角度設(shè)計，可提高患兒運(yùn)動的平衡性及穩(wěn)定性，提高患兒步頻步速，改善患兒步態(tài)，使患兒血清VEGF、CK-BB水平更低，有利于患兒腦部恢復(fù)，可在臨床上推廣應(yīng)用。