王 焱, 初晶學(xué), 孫 濤

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院檢驗科，山東 濟南 250013 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院檢驗科，山東 濟南 250014)

糖尿病是免疫及慢性炎癥性疾病，隨著疾病進展能夠引起多種并發(fā)癥[1]。其中糖尿病足是糖尿病晚期的主要并發(fā)癥之一，主要是因周圍神經(jīng)病變及外周血管疾病引起的過高壓力，導(dǎo)致足部軟組織、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)破壞及畸形形成，能夠累及皮膚至骨、關(guān)節(jié)各層組織，甚至導(dǎo)致局部或全足壞疽[2]。足部感染是導(dǎo)致糖尿病足截趾的主要因素，及時控制感染和徹底治療有重要作用，病原菌檢測能夠為糖尿病足感染診斷的可靠依據(jù)，有著較高的特異性，且可指導(dǎo)臨床用藥，減少經(jīng)驗性抗生素的應(yīng)用，但其培養(yǎng)時間較長，有一定局限性[3]。盡早發(fā)現(xiàn)特異性及敏感性高的生化指標(biāo)對病情評價有較高價值，近年來炎性因子在感染性疾病的鑒別診斷和療效評價備受臨床關(guān)注[4]。本研究主要分析糖尿病足患者病原菌分布及對血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇濟南市中心醫(yī)院2018年1月至2019年5月收治的86例糖尿病足患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：糖尿病史明確，并經(jīng)彩色多普勒超聲、電生理檢查和X線等檢查確診為糖尿病足；糖尿病足Wagner分級法2～5級；近期均未接受系統(tǒng)抗菌藥物或感染創(chuàng)面處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；嚴(yán)重臟器功能病變；免疫系統(tǒng)疾病；其他感染性疾病。所有患者男48例，女38例；年齡47～72歲，平均(58.34±6.72)歲；糖尿病病程4～15年，平均(10.07±1.68)年；依據(jù)不同感染程度分為輕度感染組(n=30)、中度感染組(n=33)及重度感染組(n=23)，輕度感染組男17例，女13例；年齡48～71歲，平均(57.03±5.91)歲；糖尿病病程4～14年，平均(10.25±1.57)年；中度感染組男20例，女13例；年齡47～70歲，平均(59.15±7.12)歲；糖尿病病程4～15年，平均(9.86±1.83)年；重度感染組男11例，女12例；年齡48～70歲，平均(58.89±7.79)歲；糖尿病病程5～14年，平均(10.14±1.75)年。依據(jù)糖尿病足轉(zhuǎn)歸情況分為治愈(n=28)、好轉(zhuǎn)(n=44)及無效(n=14)，治愈組男17例，女11例；年齡48～70歲，平均(58.03±6.91)歲；糖尿病病程5～14年，平均(10.09±1.61)年；好轉(zhuǎn)男23例，女21例；年齡47～72歲，平均(58.42±6.71)歲；糖尿病病程4～15年，平均(10.14±1.85)年；無效男8例，女6例；年齡48～71歲，平均(58.71±7.33)歲；糖尿病病程5～13年，平均(9.81±1.53)年。同期選擇78例本院健康體檢者作為對照組，男43例，女35例；年齡44～73歲，平均(59.01±5.33)歲，糖尿病足和對照組性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分組標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)糖尿病足感染程度[5](感染局限于淺表皮下或皮膚組織，至少具備以下2個癥狀：硬結(jié)或膿性分泌物、紅腫、潰瘍周圍紅斑小于2cm，排除其他因素所致的皮膚炎癥為輕度感染；潰瘍周圍紅斑大于2cm，超過皮膚和皮下組織或具備輕度局部癥狀，無全身炎癥反應(yīng)為中度感染；局部感染癥狀，至少具備以下2個癥狀：PaCO2<32mmHg、白細(xì)胞計數(shù)大于12×109L-1且呼吸大于20次/分、體溫小于36℃或大于38℃、心率大于90次/分為重度感染)分為輕度感染組30例、中度感染組33例和重度感染組23例；依據(jù)糖尿病足轉(zhuǎn)歸情況[6](局部組織完好修復(fù)，潰瘍結(jié)痂且脫落為治愈；潰瘍面縮小，滲出液減少，竇道變淺為好轉(zhuǎn)；未達到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效)分為治愈28例、好轉(zhuǎn)44例及無效14例。

1.2治療方法:全部患者入院后均予以胰島素控制血糖，參照《中國糖尿病足診治指南》處理糖尿病足[5]，并予以抗感染、維持循環(huán)穩(wěn)定及對癥支持治療等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1病原菌鑒定:入院時收集患者少量壞死肌腱組織或深部組織分泌物，于滅菌試管中保存并立即送檢。放置于37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48h，采用全自動微生物鑒定儀和相應(yīng)的細(xì)菌鑒定卡進行病原菌鑒定。

1.3.2血清炎性因子測定:于入院時采集患者空腹靜脈血4mL，常規(guī)分離提取上清液待檢。用熒光定量法測定降鈣素原(PCT)水平，用酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和白介素-6(IL-6)水平。

2 結(jié) 果

2.1糖尿病足患者病原菌分布分析:86例糖尿病足患者共分離102例株病原菌，以革蘭陰性菌為主，主要為銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌，其次為革蘭陽性菌，主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，見表1。

表1 糖尿病足患者病原菌分布分析

2.2糖尿病足不同感染程度組血清炎性因子水平比較:糖尿病足不同感染程度組血清炎性因子水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；糖尿病足重度感染組血清炎性因子水平顯著高于中度感染組及輕度感染組(P<0.05)，見表2。

表2 糖尿病足不同感染程度組血清炎性因子水平比較

2.3糖尿病足患者不同轉(zhuǎn)歸組血清炎性因子水平比較:糖尿病足無效者血清炎性因子水平顯著高于治愈和好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 糖尿病足患者不同轉(zhuǎn)歸組血清炎性因子水平比較

3 討 論

糖尿病足患者由于血糖增加導(dǎo)致免疫力下降，從而容易發(fā)生感染，感染又可加重糖尿病病情，進一步引起高血糖，導(dǎo)致感染難以治愈。糖尿病足感染局部多伴一定程度的紅、腫、熱、痛和功能障礙，但糖尿病患者對感染的反應(yīng)相當(dāng)較差，無法通過白細(xì)胞上升、體溫和全身表現(xiàn)等判斷病情改變。相關(guān)研究報道[6]，部分糖尿病足感染患者缺乏典型的臨床癥狀，Ryan EC等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，部分嚴(yán)重糖尿病足感染患者白細(xì)胞計數(shù)仍處于正常范圍。本研究通過分析糖尿病足患者潰瘍分泌物，結(jié)果顯示糖尿病足感染以革蘭陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌占比較多，其次多見于革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌為主，與MacDonald A等[8]研究結(jié)果相似。臨床用藥需掌握病原菌的分布特點，參照藥敏實驗選擇用藥方案，提高治療可行性，但病原菌培養(yǎng)容易受到操作及環(huán)境等外界影響，且所需時間較長，有一定局限性。

隨著現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)的顯著進步，血清炎性因子對感染疾病診斷有重要價值，并已取得不錯的進展。相關(guān)研究表明[9]，糖尿病患者處于慢性低炎癥狀態(tài)，細(xì)胞因素引起的炎癥反應(yīng)和糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)。另外感染所致的炎癥反應(yīng)又可進一步加重糖尿病足患者的潰瘍程度和病情。PCT作為降鈣素前體物，機體正常狀態(tài)下其濃度極低，是目前研究證實和細(xì)菌感染相關(guān)的敏感指標(biāo)，可作為感染性疾病早期鑒別和病情程度的判斷指標(biāo)。相關(guān)研究報道[10]，PCT濃度和機體感染程度有良好相關(guān)性，其濃度持續(xù)上升可能提示療效和預(yù)后不佳。hs-CRP是反映機體組織損傷和低水平炎癥程度的敏感指標(biāo)，機體正常狀態(tài)下hs-CRP濃度較低，急性炎癥反應(yīng)可促進其表達，并刺激氧自由基的產(chǎn)生，進一步加劇炎癥反應(yīng)。hs-CRP的穩(wěn)定性高，不受到個體差異的影響。IL-6主要由成纖維細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞合成并分泌，生物活性較強，是機體內(nèi)重要的免疫調(diào)節(jié)因子，可參與調(diào)節(jié)體液免疫與炎癥病理反應(yīng)。機體處于炎癥反應(yīng)時可生成IL-6，又可促進其它炎性因子的分泌，從而加重機體炎性損傷。相關(guān)研究報道[11]，IL-6水平上升能夠增加毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致細(xì)胞于創(chuàng)傷區(qū)域浸潤，從而影響組織修復(fù)能力。徐波等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PCT和hs-CRP能夠一定程度的預(yù)測糖尿病足感染的截趾風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，糖尿病足患者血清PCT、hs-CRP和IL-6水平均高于健康對照組，且隨著感染程度不斷加重，血清PCT、hs-CRP和IL-6水平明顯上升，提示血清PCT、hs-CRP和IL-6水平能夠反應(yīng)糖尿病足感染程度。目前有關(guān)炎性因子在糖尿病足預(yù)后中的研究報道較少，本研究進一步分析顯示，糖尿病足治療無效者血清PCT、hs-CRP和IL-6水平水平顯著高于治愈和好轉(zhuǎn)組，提示血清炎性因子能夠間接評價糖尿病足患者的預(yù)后情況。

綜上所述，糖尿病足患者病原菌分布以革蘭陰性菌為主，隨著感染程度的加重血清炎性因子水平顯著上升，此外血清炎性因子水平能夠反映糖尿病足患者的臨床效果。