宋繼淳 施土河 黃宏宇 岑怡彪 林業(yè)博 揭錦秀

前交叉韌帶損傷是當(dāng)今膝關(guān)節(jié)外科研究的焦點(diǎn)之一。正常的前交叉韌帶強(qiáng)度為240 N/mm2，前交叉韌帶受力一般為445 N，運(yùn)動時500～1000 N。前交叉韌帶的斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)繼發(fā)性半月板撕裂、關(guān)節(jié)軟骨磨損等后果，嚴(yán)重時導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變甚至功能喪失。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷不僅使膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定性遭到破壞，而且使膝關(guān)節(jié)本體感覺功能受損，影響其日常生活和工作。臨床實(shí)踐與多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道均表示，膝關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋的時候，暴力牽拉前交叉韌帶，容易造成損傷，且還有可能合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷，使關(guān)節(jié)功能受到影響［1，2］。目前在前交叉韌帶損傷的臨床治療中多采取關(guān)節(jié)鏡治療，現(xiàn)以取自體韌帶重建前交叉韌帶應(yīng)用最為廣泛，同時也有報(bào)道研究指出，在手術(shù)后施予中藥外敷，不僅可有效緩解手術(shù)所致疼痛，同時還可促進(jìn)患者盡早康復(fù)［3］。本文選擇75 例前交叉韌帶損傷患者作為研究病例，就取自體韌帶關(guān)節(jié)鏡下重建治療前交叉韌帶損傷的臨床用效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2014 年9 月～2019 年9 月本院接受診治的75 例前交叉韌帶損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過臨床癥狀、體征、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為前交叉韌帶損傷；本次研究已征得患者和其家屬同意，所有患者均簽署同意書，愿意配合完成整個研究；且本次研究已征得醫(yī)院倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：存在手術(shù)禁忌證患者；合并膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶斷裂患者；術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性較差患者；妊娠期或者哺乳期婦女；病例資料不完整患者；心肺功能和肝腎功能差不可耐受手術(shù)患者；對本次所用藥物有過敏史患者；既往存在膝關(guān)節(jié)功能障礙患者；合并精神病史患者或者有溝通交流障礙患者。按照隨機(jī)的方式，根據(jù)治療方式的不同，將75 例患者劃分成為對照組、治療1 組和治療2 組，各25 例。對照組中男16 例，女9 例；年齡20～65 歲，平均年齡為(45.31±8.44)歲。治療1 組中男15 例，女10 例；年齡22～64 歲，平均年齡為(45.29±7.77)歲。治療2 組中男14 例，女11 例；年齡22～63 歲，平均年齡為(45.28±7.77)歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采取保守治療和中藥外敷。根據(jù)患者情況予以常規(guī)對癥治療，中藥外敷采用雙柏散：大黃24 g，黃柏24 g，側(cè)柏葉12 g 澤蘭12 g，薄荷12 g。經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查明確患者受損位置，敷于受傷位置，定時更換藥物，調(diào)劑藥物時不可過稀或過干，以不滴下作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 治療1 組患者采取自體韌帶重建術(shù)治療。取患者自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶，腰硬聯(lián)合麻醉滿意后進(jìn)行麻醉下檢查以便確定診斷和發(fā)現(xiàn)其他損傷。檢查側(cè)副韌帶、后交叉韌帶和后外側(cè)角。行Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)及KT-1000 關(guān)節(jié)動度計(jì)測量雙側(cè)差異，評估前交叉韌帶情況。徒手檢查差值＞5 mm，軸移試驗(yàn)陽性。患者常規(guī)準(zhǔn)備和鋪單，上止血帶。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 關(guān)節(jié)線下約5 cm 處做3 cm 的斜切口，切開皮膚和皮下脂肪直至暴露縫匠肌筋膜，可以看到及觸及筋膜深處的股薄肌和半腱肌肌腱，以止血鉗挑起肌腱，用剪刀打開肌腱上的筋膜，辨認(rèn)鵝掌滑囊。用刀將肌腱自脛骨銳性剝離，于兩肌腱止點(diǎn)處將兩肌腱分開，拉起肌腱末端，將肌腱向遠(yuǎn)端穿過使用閉環(huán)取腱器，取腱器沿肌腱走行方向推進(jìn)，取出肌腱備用，然后清除腱上的肌肉，將2 條肌腱反折形成4 股移植物，一端連接Endobutton 的連接絆并固定，以可吸收線于兩肌腱兩端重疊處分別編織縫合4 cm，測量移植物的直徑，其直徑測量精確至0.5 mm。肌腱置于濕紗布中至骨道準(zhǔn)備好，接下來進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查。然后用刨刀清除前交叉韌帶剩余的殘端至看到腳印的中點(diǎn)，盡量保留部分殘端，接著進(jìn)行髁間窩成形術(shù)，以保證看到和用探鉤觸及髁間窩后壁，接下來準(zhǔn)備骨道。將脛骨定位器(Smith ＆ Nephew)固定45°后經(jīng)前內(nèi)入路插入，將克氏針定位于中線上后交叉韌帶前方7 mm 處?？耸厢樧悦劰乔皟?nèi)位于脛骨結(jié)節(jié)旁的取腱切口處進(jìn)入，以允許經(jīng)脛骨骨道將股骨骨道定位于10 點(diǎn)(左膝)和2 點(diǎn)(右膝)位，用測量直徑相應(yīng)大小空心鉆做脛骨骨道。選擇閉環(huán)式Endobutton 固定股骨端，將股骨定位器(Smith ＆ Nephew)屈膝90°經(jīng)脛骨隧道置于髁間窩并勾住后壁，接下來用克氏針鉆透骨皮質(zhì)，以相應(yīng)大小的空心鉆頭鉆取30～35 mm 的骨道，去除碎屑，再以4.5 mm 空心鉆鉆透股骨皮質(zhì)，并用測深尺測量股骨骨道長度。將移植物自遠(yuǎn)端向近端拉入股骨骨道，翻轉(zhuǎn)Endobutton 后在脛骨骨道端拉緊移植物。屈膝70°時做前抽屜試驗(yàn)，拉緊移植物，以羥基磷灰石擠壓螺釘固定，剪掉多余肌腱，縫合包扎切口。術(shù)后用KT-1000做前后位移測量。

1.2.3 治療2 組患者采取自體韌帶重建術(shù)聯(lián)合中藥外敷。自體韌帶重建術(shù)操作方法與治療1 組一致，中藥外敷用藥方法與對照組一致。在整個治療過程中密切觀察患者病情變化，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，以確保治療工作順利進(jìn)行的同時還能保障患者生命安全。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者膝關(guān)節(jié)評分、疼痛評分及住院時間。以國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會制定的IKDC 對三組患者治療后膝關(guān)節(jié)功恢復(fù)情況進(jìn)行評價。以視覺模擬評分法對三組患者疼痛情況予以評價，分?jǐn)?shù)越低說明患者疼痛程度越輕［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療1 組和治療2 組膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組，疼痛評分均低于對照組，住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2 組膝關(guān)節(jié)評分高于治療1 組，疼痛評分低于治療1 組，住院時間短于治療1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者膝關(guān)節(jié)評分、疼痛評分及住院時間比較()

表1 三組患者膝關(guān)節(jié)評分、疼痛評分及住院時間比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療1 組比較，bP＜0.05

3 討論

從目前大量臨床研究結(jié)果來看，外傷暴力所致前交叉韌帶損傷最多見，且大部分患者伴合并癥，以膝關(guān)節(jié)半月板損傷最為常見，若得不到及時且有效的治療，很容易影響患者日常生活和工作。前交叉韌帶按照其在脛骨附著點(diǎn)存在的差異進(jìn)行劃分，一般分為前內(nèi)側(cè)束與后外側(cè)束，借助于關(guān)節(jié)鏡實(shí)施雙束解剖重建前交叉韌帶損傷，可重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，滿足前交叉韌帶生理結(jié)構(gòu)，同時在抗旋轉(zhuǎn)上也明顯比單束重建好，所獲中期效果較好［6］。但是因該技術(shù)比較復(fù)雜，且手術(shù)時間長，故很容易增加手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也相對比較高，本次研究中治療1 組和治療2 組患者均采取自體韌帶單束重建術(shù)。

目前在前交叉韌帶損傷的重建手術(shù)中常用的移植材料有自體、人工材料及同種異體肌腱，關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建術(shù)所獲效果和自體類似，可根據(jù)患者自身情況明確。自體同側(cè)1/2 腓骨長肌肌腱作為前交叉韌帶損傷斷裂重建手術(shù)中常用的材料，取材方便且無明顯排異反應(yīng)，相對人工材料而言，其組織相容性更好，且供區(qū)損傷較小，取材后大多數(shù)能見肌腱纖維組織［7］。在重建手術(shù)中取腓骨長肌腱2/3 或者全部，當(dāng)對折以后直徑滿足重建術(shù)要求。除此之外，還可選擇半膜或者半腱肌肌腱進(jìn)行重建術(shù)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，均表示在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防中實(shí)施自體韌帶重建術(shù)所獲效果顯著［8］。本次研究選擇了75 例前交叉韌帶損傷患者作為研究病例，按照治療方式不同將患者分為三組，其中對照組采取保守治療和中藥外敷，治療1 組采取自體韌帶重建術(shù)，治療2 組采取自體韌帶重建術(shù)和中藥外敷，其中外敷所用的中藥藥劑為雙柏散，其主要是由大黃、黃柏、薄荷、側(cè)柏葉以及澤蘭等構(gòu)成，該藥方具有活血祛瘀和消腫止痛的功效。研究結(jié)果顯示，治療1 組和治療2 組膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組，疼痛評分均低于對照組，住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2 組膝關(guān)節(jié)評分明顯高于治療1 組，疼痛評分低于治療1 組，住院時間短于治療1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，對前交叉韌帶損傷患者實(shí)施自體韌帶重建術(shù)聯(lián)合中藥外敷治療，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，便于其早期康復(fù)，推薦在臨床中使用，推薦臨床應(yīng)用。