李朝輝 廖梅嫣 胡雅 黃偉建
膿毒癥是一種由局部的感染引起全身嚴重炎性反應(yīng),進而導(dǎo)致其他臟器衰竭,或危及生命的疾病,隨病情的進展,可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,惡性程度高且預(yù)后差。有研究[1]表明心功能障礙是膿毒癥的主要并發(fā)癥,而心臟作為循環(huán)系統(tǒng)的核心,心臟功能的降低,直接影響膿毒癥病情,甚至導(dǎo)致病死率增加。但傳統(tǒng)的心電圖檢查等方法缺乏特異性,而部分心肌標志物如CK-MB 以及cTnT 等,能在膿毒癥伴心功能障礙早期即發(fā)生改變,用此特性來協(xié)助臨床診治,可實現(xiàn)嚴重膿毒癥或膿毒癥休克的早診斷,早治療,有利于患者預(yù)后,故本次研究旨在探討嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者血清cTnT、CK-MB 水平變化的意義,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 回顧性分析本院重癥醫(yī)學(xué)科2016 年1 月~2019 年1 月收治的80 例膿毒癥患者,男43 例,女37 例;平均年齡(53.38±10.21)歲;病程1 個月~3 年,平均病程(1.34±0.67)年。80 例患者據(jù)病情嚴重程度的不同分為嚴重膿毒癥組(43 例),膿毒癥休克組(37 例)。按預(yù)后的不同,分為存活組(56 例)和死亡組(24 例)。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過本研究。
1.2 納入及排除標準 納入標準:①參照《2012 國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[2]相關(guān)診斷標準確診為膿毒癥;②感染癥狀明確,原發(fā)性與繼發(fā)性均可;③年滿18 周歲。排除標準:①有其他嚴重的心血管疾病者;②有自身免疫系統(tǒng)疾病者;③終末期疾病患者等。
1.3 觀察指標及判定標準 ①心肌損傷指標的檢測:于入院24 h后抽取3 ml空腹靜脈血離心分離(3000 r/min,離心10 min)取血清,使用貝克曼AU5800 自動生化分析儀檢測血清CK-MB 水平,使用德國羅氏化學(xué)發(fā)光儀檢測血清cTnT 水平。②病情評估:應(yīng)用APACHEⅡ評分[3]對膿毒癥患者病情嚴重程度進行評估:根據(jù)患者入院24 h 內(nèi)臨床指標最差值計算APACHEⅡ評分范圍0~71 分,分值越高,狀況越差。③LVEF:入院后以床旁超聲使用西門子CRPRESS 彩超儀檢查LVEF,若LVEF<40%則左心室收縮功能不全,按LVEF 分為LVEF<40%患者(嚴重膿毒癥組18 例,膿毒癥休克組17 例)與LVEF≥40%患者(嚴重膿毒癥組25 例,膿毒癥休克組20 例)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 嚴重膿毒癥組和膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較 膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平,均高于嚴重膿毒癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2 LVEF<40% 和LVEF≥40% 患 者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較 兩組LVEF<40%、LVEF≥40% 患者占比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.135,P=0.713>0.05)。嚴 重膿毒癥組LVEF<40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平高于LVEF≥40%患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.520、13.910、8.524,P=0.000、0.000、0.000<0.05)。膿毒癥休克組LVEF<40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平高于LVEF≥40%患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.778、16.871、7.133,P=0.000、0.000、0.000<0.05)。膿毒癥休克組LVEF<40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于嚴重膿毒癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.079、12.197、2.750,P=0.000、0.000、0.004<0.05)。膿毒癥休克組LVEF≥40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平高于嚴重膿毒癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.829、9.767、3.088,P=0.000、0.000、0.001<0.05)。見表2。
2.3 存活組和死亡組患者的APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較 死亡組APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于存活組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表1 嚴重膿毒癥組和膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較()
表1 嚴重膿毒癥組和膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較()
注:與嚴重膿毒癥組比較,aP<0.05
表2 LVEF<40%和LVEF≥40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較[n(%),]
表2 LVEF<40%和LVEF≥40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較[n(%),]
注:與本組LVEF≥40%患者比較,aP<0.05;與嚴重膿毒癥組同水平LVEF 患者比較,bP<0.05
表3 存活組和死亡組患者的APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較()
表3 存活組和死亡組患者的APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平比較()
注:與存活組比較,aP<0.05
膿毒癥是全身性生理病理炎癥改變的動態(tài)過程,病情復(fù)雜多變且與心臟功能密切相關(guān),研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者中有40%的比例出現(xiàn)心肌抑制,其死亡率高達50%~70%,但由于心血管系統(tǒng)對病理變化的動態(tài)適應(yīng)性,單一檢測法極易誤診漏診,因此多種檢測方法綜合評估對膿毒癥心肌抑制的早期診治意義重大[4]。
目前嚴重膿毒癥與膿毒癥休克仍是重癥患者臨床診治中的關(guān)隘,膿毒癥患者的感染程度與對心肌功能的損傷相互作用,影響預(yù)后。而APACHEⅡ評分具有較高的特異性與敏感性,當(dāng)膿毒癥患者機體受到嚴重感染或伴有心肌缺血時,APACHEⅡ評分隨之升高,則表示患者病情惡化程度愈高,本研究結(jié)果顯示膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于嚴重膿毒癥組患者,由此可見,APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平與膿毒癥患者病情嚴重程度呈正相關(guān)。而LVEF 是評價左心室收縮功能的重要指標[5],與血清CK-MB、cTnT 等因子共同反映心肌損害的程度,在膿毒癥病變過程中,機體所釋放的大量炎癥相關(guān)因子,誘導(dǎo)細胞內(nèi)朊酶類物質(zhì)合成,降解心肌關(guān)鍵性收縮蛋白,進而導(dǎo)致心肌受損,使心肌收縮力下降[6]。并且由于肌鈣蛋白的生理特性并不能穿透正常的心肌細胞膜,但心肌受損后,其通過受損的細胞膜大量進入血液,使得血清中CK-MB、cTnT 水平短時間內(nèi)急劇升高,因此,在膿毒癥患者血液中檢測血清CK-MB、cTnT 水平,其濃度越高表示心肌損傷越嚴重,本研究顯示,膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于嚴重膿毒癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。嚴重膿毒癥組與膿毒癥休克組LVEF<40%及LVEF≥40%患者占比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.135,P=0.713>0.05)。嚴重膿毒癥組LVEF<40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT水平高于LVEF≥40%患者,膿毒癥休克組LVEF<40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平高于LVEF≥40%患者,膿毒癥休克組LVEF<40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于嚴重膿毒癥組,膿毒癥休克組LVEF≥40%患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平高于嚴重膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡組APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于存活組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
綜上,膿毒癥患者APACHEⅡ評分、血清CK-MB、cTnT 水平與心肌損傷、預(yù)后息息相關(guān),檢測上述指標便于鑒別嚴重膿毒癥、膿毒癥休克,指導(dǎo)臨床治療。