李朝輝 廖梅嫣 胡雅 黃偉建

膿毒癥是一種由局部的感染引起全身嚴(yán)重炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致其他臟器衰竭，或危及生命的疾病，隨病情的進(jìn)展，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克，惡性程度高且預(yù)后差。有研究［1］表明心功能障礙是膿毒癥的主要并發(fā)癥，而心臟作為循環(huán)系統(tǒng)的核心，心臟功能的降低，直接影響膿毒癥病情，甚至導(dǎo)致病死率增加。但傳統(tǒng)的心電圖檢查等方法缺乏特異性，而部分心肌標(biāo)志物如CK-MB 以及cTnT 等，能在膿毒癥伴心功能障礙早期即發(fā)生改變，用此特性來(lái)協(xié)助臨床診治，可實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的早診斷，早治療，有利于患者預(yù)后，故本次研究旨在探討嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者血清cTnT、CK-MB 水平變化的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院重癥醫(yī)學(xué)科2016 年1 月～2019 年1 月收治的80 例膿毒癥患者，男43 例，女37 例；平均年齡(53.38±10.21)歲；病程1 個(gè)月～3 年，平均病程(1.34±0.67)年。80 例患者據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同分為嚴(yán)重膿毒癥組(43 例)，膿毒癥休克組(37 例)。按預(yù)后的不同，分為存活組(56 例)和死亡組(24 例)。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《2012 國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》［2］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為膿毒癥；②感染癥狀明確，原發(fā)性與繼發(fā)性均可；③年滿18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重的心血管疾病者；②有自身免疫系統(tǒng)疾病者；③終末期疾病患者等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①心肌損傷指標(biāo)的檢測(cè)：于入院24 h后抽取3 ml空腹靜脈血離心分離(3000 r/min，離心10 min)取血清，使用貝克曼AU5800 自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清CK-MB 水平，使用德國(guó)羅氏化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)血清cTnT 水平。②病情評(píng)估：應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分［3］對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估：根據(jù)患者入院24 h 內(nèi)臨床指標(biāo)最差值計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分范圍0～71 分，分值越高，狀況越差。③LVEF：入院后以床旁超聲使用西門子CRPRESS 彩超儀檢查L(zhǎng)VEF，若LVEF＜40%則左心室收縮功能不全，按LVEF 分為L(zhǎng)VEF＜40%患者(嚴(yán)重膿毒癥組18 例，膿毒癥休克組17 例)與LVEF≥40%患者(嚴(yán)重膿毒癥組25 例，膿毒癥休克組20 例)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較 膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平，均高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 LVEF＜40% 和LVEF≥40% 患 者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較 兩組LVEF＜40%、LVEF≥40% 患者占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.135，P=0.713＞0.05)。嚴(yán) 重膿毒癥組LVEF＜40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平高于LVEF≥40%患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.520、13.910、8.524，P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。膿毒癥休克組LVEF＜40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平高于LVEF≥40%患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.778、16.871、7.133，P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。膿毒癥休克組LVEF＜40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.079、12.197、2.750，P=0.000、0.000、0.004＜0.05)。膿毒癥休克組LVEF≥40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.829、9.767、3.088，P=0.000、0.000、0.001＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 存活組和死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較 死亡組APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較()

表1 嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較()

注：與嚴(yán)重膿毒癥組比較，aP＜0.05

表2 LVEF＜40%和LVEF≥40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較［n(%)，］

表2 LVEF＜40%和LVEF≥40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較［n(%)，］

注：與本組LVEF≥40%患者比較，aP＜0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組同水平LVEF 患者比較，bP＜0.05

表3 存活組和死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較()

表3 存活組和死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平比較()

注：與存活組比較，aP＜0.05

3 討論

膿毒癥是全身性生理病理炎癥改變的動(dòng)態(tài)過(guò)程，病情復(fù)雜多變且與心臟功能密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者中有40%的比例出現(xiàn)心肌抑制，其死亡率高達(dá)50%～70%，但由于心血管系統(tǒng)對(duì)病理變化的動(dòng)態(tài)適應(yīng)性，單一檢測(cè)法極易誤診漏診，因此多種檢測(cè)方法綜合評(píng)估對(duì)膿毒癥心肌抑制的早期診治意義重大［4］。

目前嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克仍是重癥患者臨床診治中的關(guān)隘，膿毒癥患者的感染程度與對(duì)心肌功能的損傷相互作用，影響預(yù)后。而APACHEⅡ評(píng)分具有較高的特異性與敏感性，當(dāng)膿毒癥患者機(jī)體受到嚴(yán)重感染或伴有心肌缺血時(shí)，APACHEⅡ評(píng)分隨之升高，則表示患者病情惡化程度愈高，本研究結(jié)果顯示膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于嚴(yán)重膿毒癥組患者，由此可見(jiàn)，APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。而LVEF 是評(píng)價(jià)左心室收縮功能的重要指標(biāo)［5］，與血清CK-MB、cTnT 等因子共同反映心肌損害的程度，在膿毒癥病變過(guò)程中，機(jī)體所釋放的大量炎癥相關(guān)因子，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)朊酶類物質(zhì)合成，降解心肌關(guān)鍵性收縮蛋白，進(jìn)而導(dǎo)致心肌受損，使心肌收縮力下降［6］。并且由于肌鈣蛋白的生理特性并不能穿透正常的心肌細(xì)胞膜，但心肌受損后，其通過(guò)受損的細(xì)胞膜大量進(jìn)入血液，使得血清中CK-MB、cTnT 水平短時(shí)間內(nèi)急劇升高，因此，在膿毒癥患者血液中檢測(cè)血清CK-MB、cTnT 水平，其濃度越高表示心肌損傷越嚴(yán)重，本研究顯示，膿毒癥休克組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒癥休克組LVEF＜40%及LVEF≥40%患者占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.135，P=0.713＞0.05)。嚴(yán)重膿毒癥組LVEF＜40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT水平高于LVEF≥40%患者，膿毒癥休克組LVEF＜40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平高于LVEF≥40%患者，膿毒癥休克組LVEF＜40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于嚴(yán)重膿毒癥組，膿毒癥休克組LVEF≥40%患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。死亡組APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上，膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分、血清CK-MB、cTnT 水平與心肌損傷、預(yù)后息息相關(guān)，檢測(cè)上述指標(biāo)便于鑒別嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克，指導(dǎo)臨床治療。