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        恒速輸注右美托咪定用于小兒七氟醚全麻蘇醒期躁動(dòng)的劑量探討

        2020-09-18 07:31:58王群張棟斌胡靜
        山東醫(yī)藥 2020年25期
        關(guān)鍵詞:恒速七氟醚躁動(dòng)

        王群,張棟斌,胡靜

        1山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250014;2山東省立第三醫(yī)院

        蘇醒期躁動(dòng)是全麻蘇醒期的一種特殊并發(fā)癥,大多發(fā)生在拔管后30 min以內(nèi),表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存。嚴(yán)重的蘇醒期躁動(dòng)可能會(huì)對(duì)患兒造成二次傷害,不利于術(shù)后康復(fù)。右美托咪定作為一種相對(duì)選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用,在國(guó)外已有很多報(bào)道證實(shí)了其應(yīng)用于小兒的有效性和安全性[1~3]。盡管給藥時(shí)間和方式不盡相同,但其效果是滿意的[4]。有研究提示,右美托咪定術(shù)前用藥存在劑量依賴性,隨著用藥劑量的不斷增加,其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用更加明顯,對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防效果越好,但隨著劑量的增大,患兒術(shù)中發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)的機(jī)率也會(huì)明顯增加[5],因而有必要進(jìn)一步研究以確定右美托咪定給藥的最佳有效劑量。本研究參考現(xiàn)有文獻(xiàn)及本研究前期預(yù)實(shí)驗(yàn)選擇0.25、0.5 μg/(kg·h)兩個(gè)恒速輸注劑量,探討恒速輸注右美托咪定用于抑制小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的有效劑量。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2018年8月~2019年8月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行上肢骨科手術(shù)的患兒60例,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),年齡2~6歲,性別不限,體質(zhì)量10~30 kg,手術(shù)時(shí)間60~120 min。所有患兒無(wú)上呼吸道炎癥,無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯,無(wú)肺部和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組,Ⅰ組年齡(3.70±1.66)歲,體質(zhì)量(18.55±3.46)kg,手術(shù)時(shí)間(83.35±5.75)min;Ⅱ組年齡(4.45±1.35)歲,體質(zhì)量(17.85±4.00)kg,手術(shù)時(shí)間(86.30±5.82)min;兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),家屬簽署知情同意書。

        1.2 麻醉方法 所有患兒禁食8 h,禁飲4 h,術(shù)前靜脈注射0.01 mg/kg阿托品。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo):開啟新鮮氣流6 L/min,七氟醚濃度調(diào)至8%,依患兒順從度采用哄騙式、勸說(shuō)式將面罩盡量密封扣在患兒口鼻處,隨呼吸吸入麻醉藥至患兒意識(shí)淡漠或消失,繼續(xù)吸入麻醉藥,輔助通氣,待下頜松軟時(shí)置入喉罩。隨后將新鮮氣流調(diào)至3 L/min,七氟醚濃度調(diào)至3%維持麻醉,術(shù)中保留自主呼吸。開放上肢靜脈通路,超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋路行臂叢神經(jīng)阻滯。阻滯完畢后,Ⅰ組恒速泵入右美托咪定0.25 μg/(kg·h),Ⅱ組恒速泵入右美托咪定0.5 μg/(kg·h),兩組均將新鮮氣流調(diào)至1 L/min,七氟醚濃度調(diào)至1% ,并固定此濃度。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚,待潮氣量>6 L/min時(shí)拔出喉罩時(shí)停止泵入右美托咪定。

        1.3 觀察指標(biāo) 記錄靜脈給予右美托咪定即刻(T1)及給予右美托咪定后30 min(T2)、60 min(T3)和入恢復(fù)室時(shí)(T4)、患兒蘇醒時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓、心率和BIS值的變化;記錄患兒睜眼時(shí)間(停止輸注右美托咪定到患兒睜眼)和術(shù)后恢復(fù)室(PACU)停留時(shí)間;記錄嗆咳反應(yīng)評(píng)分、麻醉后躁動(dòng)評(píng)分;記錄發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min)、惡心、嘔吐的例數(shù)。嗆咳反應(yīng)評(píng)分采用Minogue等擬定的5分制評(píng)分量表(1分為無(wú)嗆咳和肌肉僵直;2分為輕度嗆咳,但能輕易拔管;3分為中度嗆咳;4分為中度嗆咳伴肌肉僵硬;5分為重度嗆咳,躁動(dòng),不能拔除導(dǎo)管)。小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)采用Watch量表進(jìn)行評(píng)分(安靜為1級(jí),哭鬧但能被安撫為2級(jí),哭鬧不安且不能被安撫為3級(jí),躁動(dòng)且手腳亂動(dòng)為4級(jí),其中3級(jí)和4級(jí)定義為躁動(dòng))。若出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng),靜脈給予緩慢推注異丙酚0.5 mg/kg,若心動(dòng)過(guò)緩,靜脈推注阿托品0.01 mg/kg。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓、心率、BIS值比較 見表1。

        表1 兩組不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓、心率、BIS值比較

        2.2 兩組睜眼時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較 見表2。

        表2 兩組睜眼時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較

        2.3 兩組不良反應(yīng)比較 Ⅰ組、Ⅱ組患兒?jiǎn)芸确磻?yīng)評(píng)分分別為(2.13±1.53)、(1.35±2.11)分,兩組比較P<0.05。Ⅰ組患兒有13例發(fā)生躁動(dòng),Ⅱ組患兒有4例發(fā)生躁動(dòng),兩組比較P<0.05。兩組均未發(fā)生惡心、嘔吐和心動(dòng)過(guò)緩。

        3 討論

        既往研究發(fā)現(xiàn),小兒蘇醒期躁動(dòng)與下列因素相關(guān):①年齡因素。兒童特別是學(xué)齡前兒童全麻后更容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。②手術(shù)因素。經(jīng)歷頭頸部、五官科和眼科手術(shù)的患兒,術(shù)后較易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng),這可能與頭頸部手術(shù)患者在蘇醒過(guò)程中易出現(xiàn)窒息感有關(guān),另外術(shù)后疼痛也與小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生有一定的關(guān)系。③藥物因素。目前認(rèn)為揮發(fā)性吸入麻醉劑是引起蘇醒期躁動(dòng)的一個(gè)常見的原因。Cravero等[6]發(fā)現(xiàn)七氟醚全麻后行MRI檢查的小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)40%。④患兒的個(gè)人性格因素[7]。研究顯示,七氟醚麻醉后,學(xué)齡前(3~5歲)兒童較學(xué)齡(6~9歲)兒童更易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)[8]。故本研究對(duì)象為3~6歲的學(xué)齡前兒童。

        有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚對(duì)大腦興奮/抑制系統(tǒng)平衡的短暫影響很可能是發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的主要原因[9]。而保留自主呼吸的小兒眼科斜視矯正手術(shù)七氟醚吸入麻醉中,使用右美托咪定可顯著減少七氟醚用量[10]。故本研究將術(shù)中七氟醚揮發(fā)罐固定在最低有效濃度。患兒術(shù)中保留自主呼吸,關(guān)停揮發(fā)罐后便可拔除喉罩,從而避免麻醉過(guò)淺引起嗆咳和氣道痙攣的發(fā)生。

        右美托咪定有中樞抗交感神經(jīng)作用,使用過(guò)程中可出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象,劑量越大,低血壓的嚴(yán)重程度越大,同時(shí)也與給藥速度有關(guān)。右美托咪定的負(fù)荷劑量為0.5~1 μg/kg,在1 μg/kg達(dá)到最大,收縮壓可降低基礎(chǔ)血壓的30%[11,12]。由于本研究手術(shù)時(shí)間短,所以不給予負(fù)荷劑量,避免患兒血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。本研究中兩組T2、T3、T4時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率和BIS值均較T1時(shí)降低,主要原因是右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用;T4時(shí)心率最低,考慮主要原因是此時(shí)去除了喉罩的刺激。在T2、T3和T4時(shí),Ⅱ組患兒的平均動(dòng)脈壓、心率和BIS值均較Ⅰ組低,但都在正常范圍內(nèi),說(shuō)明以0.5 μg/(kg·h)的速度恒速輸注右美托咪定能更好地降低手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng),而且更接近此年齡段兒童安靜狀態(tài)下的生理指標(biāo)。

        右美托咪定主要通過(guò)激動(dòng)腦內(nèi)藍(lán)斑的ɑ2腎上腺素受體發(fā)生作用,從而抑制去甲腎上腺素的分泌,發(fā)揮其圍術(shù)期的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,而藍(lán)斑恰恰是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺醒和睡眠的關(guān)鍵部位,并且是下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能通路的起源,所以右美托咪定在維持鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)還可以保持一定的喚醒能力。右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用更類似于一種生理睡眠,患兒可以容易地從鎮(zhèn)靜狀態(tài)清醒過(guò)來(lái),這也是其可有效預(yù)防麻醉蘇醒期躁動(dòng)的另一原因[13]。從吸入麻醉中快速蘇醒,也是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的原因[14]。Ⅱ組患兒睜眼時(shí)間較Ⅰ組長(zhǎng),這也正是Ⅱ組患兒躁動(dòng)發(fā)生率低的原因。可見適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)患兒的睜眼時(shí)間,可以有助于患兒安靜地醒來(lái),從而減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生?;純罕犙蹠r(shí)間的延長(zhǎng)勢(shì)必會(huì)伴隨著患兒在PACU停留時(shí)間的延長(zhǎng),本研究中Ⅱ組較Ⅰ組患兒在PACU停留時(shí)間長(zhǎng),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組患兒蘇醒期嗆咳反應(yīng)評(píng)分優(yōu)于Ⅰ組,說(shuō)明右美托咪定能夠很好地抑制氣道反應(yīng),增加了蘇醒期的安全性。本研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定能明顯降低術(shù)后惡心嘔吐,這也與既往研究[16]結(jié)果相一致。原因如下:右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量,從而降低此類藥物可能引起的惡心、嘔吐;通過(guò)降低兒茶酚胺的釋放,來(lái)間接抑制惡心、嘔吐的發(fā)生;直接作用于中樞和其他部位的ɑ2受體發(fā)揮作用。兩組均無(wú)惡心、嘔吐和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。

        綜上可見,恒速輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)可以有效抑制小兒七氟醚全麻蘇醒期躁動(dòng),且不良反應(yīng)較少,但仍有4例患兒出現(xiàn)了躁動(dòng),提示若要找到合適的輸注劑量,或許需要更加細(xì)致的劑量分組和更大的樣本數(shù)量。

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