黃杰,萬(wàn)金麗,謝偉賢

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，廣東佛山 528000;2海南醫(yī)學(xué)院

急性腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是由于顱內(nèi)供血缺乏，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹小或阻塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，從而引發(fā)腦實(shí)質(zhì)病變梗死，繼而造成神經(jīng)功能缺失等系列的臨床癥狀[1]。進(jìn)展性腦梗死(SIP)是急性腦梗死的常見(jiàn)臨床亞型，占急性腦梗死的26%～43%，且殘障率和病死率高[2]。SIP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀表現(xiàn)不夠典型，這導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)對(duì)SIP進(jìn)行診斷評(píng)估以及病程干預(yù)。病程進(jìn)展會(huì)在一定程度上破壞免疫內(nèi)環(huán)境而使得免疫系統(tǒng)功能發(fā)生改變，這也是致殘的原因之一[3]。本研究回顧性分析SIP患者外周血免疫分子參數(shù)指標(biāo)水平變化，從而建立Fisher判別模型來(lái)對(duì)SIP的病程干預(yù)提供客觀的診療判斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院2018年1月～2019年10月神經(jīng)內(nèi)科收治的120例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。所有研究入組對(duì)象符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等。②神經(jīng)專(zhuān)科檢查包含陽(yáng)性體征。③顱腦CTA、MRI影像結(jié)果提示相關(guān)腦梗死責(zé)任病灶信息。CTA明確有關(guān)血管閉塞或狹窄信息；DWI發(fā)現(xiàn)缺血灶，確定病灶大小、部位，PWI顯示腦血流動(dòng)力學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意配合醫(yī)學(xué)觀察研究；②心、肝、腎功能異常；③血液感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、腦腫瘤疾病等。根據(jù)入院期間病程是否進(jìn)行性加重[以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)增加>2分作為量化指標(biāo)][5]，將患者分為非進(jìn)展組(42例)、進(jìn)展組(78例)。非進(jìn)展組男18例、女24例，年齡(65.17±16.63)歲；進(jìn)展組男38例、女40例，年齡(69.03±11.65)歲。兩組年齡、性別資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 外周血淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平檢測(cè) 外周血細(xì)胞亞群檢測(cè)樣本為2 mL全血(空腹采集，并置于EDTA-K2紫色管中)，采用BD FACSCanto流式儀進(jìn)行檢測(cè)。BD流式淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD19+、CD16+CD56+)檢測(cè)試劑由美國(guó)BD公司提供。免疫球蛋白檢測(cè)樣本為3 mL血清(空腹采集，置于分離膠管中，3 000 r/min離心5 min,分離血清)，采用貝克曼Au5400生化儀進(jìn)行檢測(cè)。IgG、IgA、IgM免疫球蛋白檢測(cè)試劑由波音特生物提供。檢驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格遵守SOP文件進(jìn)行，對(duì)儀器試劑進(jìn)行定標(biāo)，并做好室內(nèi)質(zhì)控。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平比較 進(jìn)展組外周血CD3+%、CD4+%、CD4+%/CD8+%及IgA水平均低于非進(jìn)展組(P均<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群水平比較

表2 兩組外周血免疫球蛋白水平比較

2.2 外周血免疫分子參數(shù)對(duì)SIP的診斷價(jià)值 見(jiàn)表3。

表3 外周血免疫分子參數(shù)對(duì)SIP的診斷價(jià)值

2.3 基于外周血免疫分子參數(shù)建立的Fisher判別模型對(duì)SIP的診斷價(jià)值 運(yùn)用Fisher判別分析法，擬合CD3+%、CD4+%、CD4+%/CD8+%及IgA四個(gè)參數(shù)水平構(gòu)建Fisher評(píng)估函數(shù)模型。F非進(jìn)展組=0.75X1+0.37X2+6.03X3+7.46X4-50.17，F(xiàn)進(jìn)展組=0.71X1+0.22X2+5.75X3+6.07X4-37.03。公式中X1代表CD3+%、X2代表CD4+%、X3代表CD4+%/CD8+%、X4代表IgA。相較于單一指標(biāo)(CD3+%、CD4+%、CD4+%/CD8+%及IgA)，F(xiàn)isher判別模型提高了診斷SIP的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，并且降低了診斷SIP漏診率及誤診率。見(jiàn)表4。

3 討論

SIP病程進(jìn)展會(huì)在一定程度上破壞免疫內(nèi)環(huán)境，改變免疫系統(tǒng)功能，這也是SIP致殘的原因之一[3]。CD3+%、CD4+%水平代表機(jī)體細(xì)胞免疫功能水平，外周血CD3+%、CD4+%水平持續(xù)降低，說(shuō)明機(jī)體可能存在一定程度的免疫功能抑制。羅煥等[6]認(rèn)為腦梗死發(fā)生后機(jī)體的應(yīng)激性反應(yīng)導(dǎo)致CD3+%、CD4+%水平降低。T淋巴細(xì)胞發(fā)生功能性紊亂時(shí)，T細(xì)胞亞群各細(xì)胞總數(shù)會(huì)發(fā)生改變，同時(shí)免疫功能也會(huì)發(fā)生異常，最終T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)功能發(fā)生失衡，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病[7]。Barclay等[7]研究表明，SIP的患者機(jī)體免疫平衡受損嚴(yán)重且淋巴細(xì)胞急劇凋亡，不僅導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制，也使淋巴細(xì)胞增殖顯著減少。本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組患者外周血CD3+%、CD4+%水平低于非進(jìn)展組，也進(jìn)一步證實(shí)SIP患者機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受到抑制。

CD4+%/CD8+%是評(píng)估免疫狀態(tài)的指標(biāo)之一，比值越低表明免疫抑制越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組CD4+%/CD8+%低于非進(jìn)展組，表明SIP患者免疫功能受到抑制，這與聶靜等[8]研究結(jié)果一致。本研究非進(jìn)展組與進(jìn)展組CD8+%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與陳慰峰等[9]研究結(jié)果不同。其研究表明腦梗死導(dǎo)致機(jī)體CD8+%水平降低，CD8+%在機(jī)體中起到負(fù)向調(diào)控作用，能夠抑制抗體與其他細(xì)胞發(fā)揮作用。這可能與實(shí)驗(yàn)對(duì)照組的研究對(duì)象選取有關(guān)。因?yàn)楸狙芯康姆沁M(jìn)展組也是腦梗死患者而不是正常人群，也可能與本研究對(duì)象數(shù)量不足有關(guān)。

表4 Fisher判別模型對(duì)SIP的診斷價(jià)值

此外，本研究進(jìn)展組外周血IgA水平較非進(jìn)展組降低，提示SIP形成過(guò)程可能存在體液免疫功能下降。這與錢(qián)小燕等[10]報(bào)道一致。但兩組外周血IgG與IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉衛(wèi)紅等[11]認(rèn)為的進(jìn)展組外周血IgG水平低于非進(jìn)展組的結(jié)論存在差異。這可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)照也屬于腦梗死患者而不是正常人群，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。在評(píng)估疾病、干預(yù)病程時(shí)，對(duì)照組選取診斷為非進(jìn)展性的急性腦梗死患者要比健康人群更具有臨床參考價(jià)值。

單一的免疫分子指標(biāo)對(duì)SIP的鑒別診斷較局限，也有許多有關(guān)多指標(biāo)聯(lián)合的研究報(bào)道。多指標(biāo)聯(lián)合診斷效能雖有所提高，但實(shí)用性不強(qiáng)。本研究以臨床實(shí)用性為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)建立Fisher判別模型，擬合免疫分子參數(shù)指標(biāo)，對(duì)SIP患者進(jìn)行患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。將免疫分子水平代入Fisher判別模型進(jìn)行比較，如果F進(jìn)展組>F非進(jìn)展組，則患者歸屬于SIP患者，反之則屬于非進(jìn)展組，即非SIP患者。將疾病診斷指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕翱陀^化的公式，具有可操作性以及臨床實(shí)用性，而且具備較高的準(zhǔn)確率以及特異性。隨著研究數(shù)據(jù)的不斷增加完善，判別公式可進(jìn)一步修正，以便切合臨床實(shí)際應(yīng)用。

綜上可見(jiàn)，基于外周血免疫分子參數(shù)建立的Fisher判別模型對(duì)評(píng)估SIP具有較高的診斷特異性及臨床實(shí)用性。通過(guò)監(jiān)測(cè)急性腦梗死患者免疫參數(shù)指標(biāo)并代入Fisher判別模型進(jìn)行評(píng)估，可為SIP的病程干預(yù)提供客觀的診療判斷依據(jù)。