鄔思元

江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337016

急性化膿性膽囊炎起病急，以右上腹陣發(fā)性絞痛為特征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽囊壞死、穿孔等并發(fā)癥，危及患者生命[1]。手術(shù)是治療急性化膿性膽囊炎的主要方式，其中腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)型手術(shù)，其創(chuàng)傷小，手術(shù)疼痛輕，可減少術(shù)中機(jī)械性操作對(duì)機(jī)體刺激，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[2-3]。但老年患者因生理功能減退，免疫力低下，術(shù)后身體各機(jī)能恢復(fù)較為緩慢。大黃芍藥湯屬于中藥湯劑，具有清熱瀉火、活血祛瘀、養(yǎng)血斂陰之效，可減輕患者術(shù)后疼痛，阻止患者氣血耗傷，并增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。鑒于此，本研究旨在分析大黃芍藥湯與腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年急性化膿性膽囊炎患者療效的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年于我院就診的86例老年急性化膿性膽囊炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。對(duì)照組男性26例，女性17例；年齡61～78歲，平均年齡(69.52±3.41)歲；發(fā)病時(shí)間1～9d，平均發(fā)病時(shí)間(4.65±0.72)d。觀察組男性25例，女性18例；年齡62～79歲，平均年齡(69.54±3.42)歲；發(fā)病時(shí)間2～8d，平均發(fā)病時(shí)間(4.63±0.74)d。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[4]中相關(guān)診斷；伴隨發(fā)熱、腹痛等癥狀；B超示膽囊大小超過(guò)10cm，膽囊壁厚度超過(guò)0.5cm；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體無(wú)法耐受手術(shù)者；伴隨凝血功能障礙；存在長(zhǎng)期激素依賴史。

1.3 方法對(duì)照組予以腹腔鏡手術(shù)治療，取平臥位，全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，以四孔法建立氣腹，維持氣壓10～15mmHg，劍突下置入10mmTrocar作為主操孔，另選肋緣下3mm、右腋中線及腋前線間臍上連接點(diǎn)5mm、右鎖骨中線連接點(diǎn)5mm作為副操孔；待膽囊三角區(qū)充分暴露后，逐步剝離血管、膽囊及周圍組織，以絲線結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，隨后切除膽囊，止血后常規(guī)留置引流管，縫合切口。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用大黃芍藥湯治療，依據(jù)患者病情，取30～60g白芍，30～45g大黃，由水煎服，1劑/d，若用藥過(guò)程中出現(xiàn)腹痛，可減少藥量。

1.4 觀察指標(biāo)①炎性因子水平：于術(shù)前及術(shù)后72h，抽取兩組靜脈血，分離血清后，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平。②胃腸功能恢復(fù)時(shí)間：記錄兩組進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。③并發(fā)癥：記錄兩組切口感染、腹腔出血、膽漏發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平兩組術(shù)前炎性因子水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間觀察組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者炎性因子水平對(duì)比()Tab 1 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups()

表1 兩組患者炎性因子水平對(duì)比()Tab 1 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups()

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(，h)Tab 2 Comparison of recovery time of gastrointestinal function between two groups(，h)

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(，h)Tab 2 Comparison of recovery time of gastrointestinal function between two groups(，h)

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組出現(xiàn)3例切口感染、1例腹腔出血、1例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%(5/43)；觀察組出現(xiàn)1例切口感染、1例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.622，P=0.237)。

3 討論

急性化膿性膽囊炎屬于消化系統(tǒng)疾病，臨床認(rèn)為飲食不當(dāng)是引起老年患者發(fā)病的主要原因，且老年群體身體素質(zhì)低下，病發(fā)后感染蔓延迅速，易形成膽囊積膿，增大膽囊張力，擠壓血管，引起血流受阻，導(dǎo)致膽囊壁缺血壞疽。手術(shù)是治療急性化膿性膽囊炎的主要方式，但老年患者的術(shù)式選取需兼顧療效及安全性。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而廣泛用于臨床，無(wú)需開腹，僅需做幾個(gè)0.5～1.5cm小口即可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中出血量少，對(duì)機(jī)體刺激小，可減輕患者術(shù)后疼痛[5-6]。建立人工氣腹后，借腹腔鏡可充分暴露手術(shù)視野，利于精細(xì)操作，且術(shù)中在密閉腹腔內(nèi)操作還可減少空氣暴露，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。但老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體恢復(fù)能力低下，術(shù)后仍需藥物配合以加快機(jī)體康復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“膽脹”等范疇，多由濕、瘀、熱積聚于肝膽，引起肝膽功能失調(diào)，進(jìn)而發(fā)病，加之手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致氣血瘀滯，郁而生熱，瘀熱互結(jié)，而創(chuàng)傷修復(fù)與氣血盛衰關(guān)系密切，臨床治療應(yīng)以通腑泄熱、活血祛瘀、養(yǎng)血斂陰為主。同時(shí)，手術(shù)刺激可加快炎性因子分泌，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，CRP、TNF-α是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的常用因子，監(jiān)測(cè)其變化，可判斷患者恢復(fù)狀況[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥略少于對(duì)照組，表明大黃芍藥湯聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可增強(qiáng)急性化膿性膽囊炎治療效果，加快炎癥反應(yīng)消退，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。分析原因如下，大黃芍藥湯是由大黃與白芍組成的中藥湯劑，其中大黃性味苦、寒，具有涼血解毒、清熱瀉火、活血祛瘀之效，主治腸道積滯、濕熱、血瘀經(jīng)閉，可引熱下行，使之上炎之火邪，得以下泄；白芍性味苦、微寒，主治脘腹急痛、脅肋疼痛，即可養(yǎng)血柔肝，又可平抑肝陽(yáng)[9]。兩藥聯(lián)用具有活血祛瘀、養(yǎng)血止痛、清熱瀉火之功效，利于患者康復(fù)?，F(xiàn)代藥理顯示[10]，大黃可改善胃腸黏膜血流灌注，糾正缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)胃腸道活動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)，并可清除組織及血液內(nèi)炎性介質(zhì)，降低機(jī)體炎癥水平，減輕炎性損傷；白芍具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)節(jié)、抗菌消炎等多種作用，可減輕患者術(shù)后疼痛，改善機(jī)體免疫力，加快炎癥吸收，增強(qiáng)抗感染效果。

綜上所述，大黃芍藥湯聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可提高老年急性化膿性膽囊炎治療效果，阻斷機(jī)體炎癥蔓延，減輕炎性損傷，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，值得臨床廣泛應(yīng)用。