黃浩

中低位直腸癌是指發(fā)生在腹膜返折以下直腸的惡性腫瘤，是直腸癌的主要類型。中低位直腸癌臨床發(fā)病率高，好發(fā)于中年男性，主要與高脂肪飲食、環(huán)境因素、長(zhǎng)期便秘、家族遺傳、慢性腸炎等因素有關(guān)，患者有排便習(xí)慣改變、里急后重、便血等癥狀。中低位直腸癌患者如不及時(shí)采取有效的治療措施，癥狀就會(huì)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，引起多器官功能紊亂或臟器衰竭，危及患者生命安全。外科手術(shù)是臨床治療中低位直腸癌的主要方法，但是病變部位的特殊解剖結(jié)構(gòu)增加了手術(shù)操作的難度。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸增多，更多患者愿意采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行中低位直腸癌治療，提高了術(shù)后保肛率，改善了患者生存質(zhì)量。了解腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的進(jìn)展情況對(duì)腹腔鏡手術(shù)的完善和發(fā)展有促進(jìn)作用。

腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)

的理論依據(jù)

中低位直腸癌轉(zhuǎn)移率高，主要為局部浸潤(rùn)、向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究證實(shí)，在切除直腸腫瘤和腫瘤下2cm處腸管可有效防止復(fù)發(fā)。中低位直腸癌患者主要為50歲以下的男性，患者對(duì)治療的需求不僅是徹底清除癌細(xì)胞，還需要術(shù)后良好的生存質(zhì)量。隨著臨床對(duì)中低位直腸癌特征、表現(xiàn)、解剖結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)移規(guī)律的深入了解及醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的不斷進(jìn)步，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的安全性明顯提高，患者的接受度高。

腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)

禁忌證、適應(yīng)證

1.腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)禁忌證：①直腸、肛周肌肉組織有廣泛浸潤(rùn);②癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移;③高齡合并有嚴(yán)重慢性疾病，心肺功能障礙;④嚴(yán)重腹腔粘連;⑤凝血功能障礙;⑥肛門功能異常、肛管鱗癌患者。

2.腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證：①腫瘤下緣與肛緣距離超過(guò)5cm;②腫瘤直徑小于2cm，且活動(dòng)度較大;③腫瘤無(wú)廣泛浸潤(rùn)現(xiàn)象;④Ⅱ期、Ⅲ期或Dukes C期患者;⑤腫瘤惡性度低，分化良好。

腹腔鏡中低位直腸癌

保肛手術(shù)方式

不同患者的癥狀體征不同，對(duì)手術(shù)的需求也不同。腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)式并不單一，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者需要選擇最佳術(shù)式，常見手術(shù)方式如下。

1.腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)。該術(shù)式適用于腫瘤距離齒狀線超過(guò)5cm、無(wú)浸潤(rùn)現(xiàn)象的中低位直腸癌患者，對(duì)肛門括約肌損傷極小，患者可正常排便?；⌒吻懈钗呛掀髑谐Ч?，對(duì)機(jī)體損傷小。但是切口縫合不緊密、腹內(nèi)壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吻合口側(cè)漏，影響手術(shù)效果。

2.腹腔鏡中低位直腸前切除聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)。該術(shù)式屬于新型微創(chuàng)保肛手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，術(shù)野清晰，能精準(zhǔn)切除腫瘤。術(shù)后患者疼痛輕，并發(fā)癥少，縮短了患者的住院時(shí)間。

3.腹腔鏡中低位直腸前切除聯(lián)合結(jié)腸肛管吻合術(shù)。該術(shù)式適用于分化程度高、腫瘤直徑低于2cm、無(wú)法正常行結(jié)直腸吻合術(shù)的患者，術(shù)后患者括約肌功能恢復(fù)快，有效提升了患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡直視下重建結(jié)腸“J”形袋、直腸系膜周圍可提高患者術(shù)后控便能力，術(shù)后患者愈合速度快，并發(fā)癥少。手術(shù)最大的難點(diǎn)是處理腫瘤遠(yuǎn)端腸管，對(duì)于骨盆狹窄患者，吻合器操作空間有限，遠(yuǎn)端腸管切除距離不足容易引起直腸遠(yuǎn)端破裂。

4.腹腔鏡中低位直腸前切除聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)。該術(shù)式適用于肛門功能正常、腫瘤未侵犯肛門外括約肌、年齡低于65歲的患者，以經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)（Miles手術(shù)）基點(diǎn)，保留了遠(yuǎn)端切緣，手術(shù)創(chuàng)傷性小，能夠徹底切除腫瘤組織，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)操作時(shí)醫(yī)生會(huì)將直腸游離到盆底水平面，在腫瘤下緣將肛管內(nèi)括約肌切開，將病變直腸段向上游離，病變直腸到達(dá)提肛肌后，行直腸前切除術(shù)。

腹腔鏡中低位直腸癌

保肛手術(shù)療效

相較于傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能保留正常肛門功能，患者在術(shù)后3～6月可恢復(fù)正常排便功能，提高了生存質(zhì)量。

按照TME原則，超聲刀直接游離中下段直腸及周圍腸系膜、組織，可有效保護(hù)自主神經(jīng)。以腫瘤根治、全直腸系膜切除為手術(shù)原則，對(duì)技術(shù)要求高，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后吻合口瘺、肛門功能障礙發(fā)生率低，縮短了患者住院時(shí)間。在淋巴結(jié)清除、標(biāo)本切除長(zhǎng)度方面可達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療效果。