李艷捧，杜曉猛， 郎曉燕， 張 斌 , 劉 迪，陳 靜 , 李曉東 , 李嬌嬌

(1. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 醫(yī)學影像部， 河北 張家口 075000；2. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 放療科， 河北 張家口 075000)

甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，是臨床常見病和多發(fā)病，是由于甲狀腺激素(TH)的分泌、合成不足、機體敏感性不足或生物效應不足所導致的以甲狀腺功能減退為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[1]。亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)是甲減的一個重要臨床分期[2]，以血清促甲狀腺激素(TSH)水平輕微升高，而血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)等TH水平正常為臨床診斷依據(jù)。既往研究結果顯示[3]，SCH患者常常缺乏明顯的甲減癥狀與體征，導致早期漏診、誤診率較高，因此,尋求一種高效的檢測方法對臨床早期診斷和治療尤為重要。有研究顯示[4]，SCH可并發(fā)多系統(tǒng)疾病，尤其以神經(jīng)系統(tǒng)方面最為嚴重，可導致患者認知功能受損，嚴重影響患者生命健康。但臨床關于SCH與認知功能關系的報道較少，基于此，本研究采用磁共振彌散加權成像(MR-DWI)對180例SCH患者進行檢查，測定頭顱各部位表觀彌散系數(shù)(ADC)值，探究其ADC特點以及與認知功能之間的關系，以期為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。研究對象選取2017年10月～2019年10月我院收治的亞臨床甲狀腺功能減退癥患者180例。納入標準[5]：①初診且未行治療；②符合SCH相關診斷標準；③非妊娠期或哺乳期婦女；④所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①散在性無痛性甲狀腺炎、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進者；②患有幽閉綜合征、精神疾病或依從性差者；③嚴重的心、肝、腎功能不全；④有腦外傷史、腦血管病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。依據(jù)MMSE量表、MoCA量表和CDR量表的綜合認知功能判斷為依據(jù)，將82例認知功能正?；颊咴O為對照組，66例輕度認知功能障礙患者設為輕度組，32例癡呆患者設為癡呆組。

1.2 儀器與方法

儀器：采用Philips Ingenia 3.0T MRI掃描儀，配合使用32通道相控陣頭線圈，患者取仰臥位進行T1WI、T2WI以及MR-DWI掃描。

常規(guī)T1WI、T2WI掃描：設置150 mT(m/ms)梯度場切換率，取平行于聽眥線定位進行橫斷面掃描，以確認顱內(nèi)無近期急性病灶。T1WI掃描采用FFE序列，TR 180 ms，TE 2.3 ms，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm，層厚4 mm，層數(shù)10，層間距1.0 mm；T2WI掃描采用TSE序列，TR=2210 ms，TE=80 ms，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm，層厚4 mm，層數(shù)10，層間距1.0 mm。

MR-DWI掃描：采用單次激發(fā)自旋回波SE-EPI脈沖序列，相關參數(shù)設置為TR 600 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 為24 cm×24 cm，層厚8 mm，層數(shù)10，層間距2.0 mm，脈沖重復激發(fā)次數(shù)(NEX)為6次。采集彌散梯度因子b值分別取0或1000 s/mm2時的ADC圖像，并通過計算獲得病灶ADC值。

ADC值測定：將上述掃描所得MR-DWI數(shù)據(jù)和影像資料導入工作站，行圖像后處理和重建分析。選擇雙側丘腦、海馬、內(nèi)囊、尾狀核、豆狀核、枕葉皮質(zhì)、顳葉皮質(zhì)、半卵圓中心區(qū)域等8個頭顱感興趣區(qū)(ROI)，依據(jù)公式ADC=Ln(S2/S1)/(b1-b2)進行ADC值的測量。值得注意的是ROI面積的選取在(30±3) mm2最佳。同一患者的ADC值均由同一名影像科醫(yī)師在同一天測定，且每個ROI區(qū)域均連續(xù)測定3次，取平均值。

1.3 診斷標準

輕度認知功能障礙診斷標準：利用蒙特利爾認知量表(MoCA)、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)以及長谷川癡呆量表(HDS)的綜合判斷，將符合以下情形的患者判定為輕度認知障礙：①患者、家屬或知情者主訴記憶力減退；②日常生活能力可保持正常；③存在與年齡不相當?shù)挠洃浫毕荩虎躆oCA量表評分<26分。

癡呆診斷標準：利用MoCA、MMSE以及HDS評分結果判定癡呆。①有記憶障礙以及至少2個其他認知領域的障礙；②HDS評分低于15分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗比較，計量資料采用t檢驗比較，非正態(tài)計量資料用全距(中位數(shù))表示，并用Speaeman相關分析，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基線資料比較

由表1可知，SCH患者認知功能障礙隨年齡增長而逐漸加重，而MoCA、MMSE和HDS評分隨病情嚴重程度而降低，三組間年齡、MoCA、MMSE和HDS評分的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 三組間基線資料比較

2.2 三組患者頭顱不同ROI部位ADC值比較

由表2可知，右側海馬區(qū)、左側內(nèi)囊區(qū)和左側半卵圓中心MR-DWI的ADC值均隨著認知功能障礙的加重而增大，且輕度組和癡呆組ADC值明顯高于對照組，癡呆組明顯高于輕度組，三組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 三組間不同頭顱ROI部位ADC值比較

3 討論

認知功能障礙是指由于各種原因?qū)е屡c學習記憶及思維判斷有關的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常[6]，從而引起嚴重學習記憶障礙，同時伴有失語、失用、失認、執(zhí)行功能障礙、視空間障礙、計算障礙等改變的病理過程。甲減是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，有研究顯示[7]，隨著疾病的進展可累及心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身多個系統(tǒng)，出現(xiàn)疲倦、反應遲鈍、記憶減退等一系列神經(jīng)精神障礙的臨床癥狀。

臨床上尚無確切SCH損傷神經(jīng)精神障礙的作用機制，僅提出了以下三種假說[8-10]：①TH不足會通過神經(jīng)內(nèi)分泌軸影響機體的情緒和認知等方面的反應；②TH分泌不足與腦組織水腫和腦動脈硬化相關，進而引起腦循環(huán)功能障礙，從而損傷神經(jīng)功能，引起認知功能障礙；③TH分泌不足導致腦部相關的功能區(qū)灌注不足，出現(xiàn)低氧血癥，從而引起認知功能障礙。

SCH是甲狀腺功能減退癥的早期階段，既往研究表明[11,12]，該病發(fā)病率為1.0%～10.0%，呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，且隨年齡增長而升高，在超過60歲的婦女中發(fā)病率高達20%，加之該病可損傷機體神經(jīng)系統(tǒng)，從而并發(fā)認知功能障礙，對人們的生活質(zhì)量和身體健康構成嚴重威脅，已引起社會的廣泛關注。

有文獻報道[13]，SCH對腦的損害呈緩慢進行性發(fā)展趨勢，在早期無明顯臨床癥狀，或僅表現(xiàn)出輕度的記憶受損或其他某一認知領域損害，極易被誤認為正常的老化現(xiàn)象而漏診。若未能及時發(fā)現(xiàn)并進行干預治療，可引起腦部結構的不可逆損害，導致預后不良。因此尋求一種高效、安全的診斷方法，對SCH患者認知功能障礙診斷和治療至關重要?；诖?，本研究對SCH患者通過MR-DWI獲得的ADC值與認知功能間的關系進行探究，以期為臨床疾病的診斷提供新的依據(jù)。

本研究結果顯示，三組間年齡差異具有統(tǒng)計學意義，且年齡排序為癡呆組>輕度組>對照組，提示SCH患者認知功能障礙隨年齡增長而逐漸加重，與既往研究結果一致。MMSE量表僅對認知功能中智力進行簡單測定，具有方便、快速的優(yōu)勢；MoCA量表具有較高的敏感性，可較為全面地評價患者的認知功能；癡呆是認知功能障礙發(fā)展到最后出現(xiàn)的必然結果，HDS針對這一癥狀進行認知功能的評價，但三種量表間的信度和效度并不一致。結果顯示，三組間MoCA、MMSE和HDS評分差異具有統(tǒng)計學意義，且評分排序為癡呆組<輕度組<對照組，表明MoCA、MMSE和HDS評分與病情嚴重程度呈負相關，隨病情進展而降低。

MR-DWI主要利用水分子的不規(guī)則布朗運動而成像，是基于MRI研發(fā)的新興影像學檢查方法，對缺血區(qū)早期極微小的彌散變化的檢測敏感度高于MRI[14,15]。ADC值是MR-DWI的重要參數(shù)，可排除呼吸、脈搏、血流、組織灌注、腦脊液波動等因素的影響，準確反映細胞內(nèi)外水分子彌散情況，ADC值越大，表示彌散速率越大，反之則越小[16]。本研究選定了7個與認知功能可能相關的頭顱ROI區(qū)域，進行ADC測定發(fā)現(xiàn)，三組患者右側海馬區(qū)、左側內(nèi)囊區(qū)和左側半卵圓中心MR-DWI的ADC值差異具有統(tǒng)計學意義，進一步分析發(fā)現(xiàn)，雖然三組間右側海馬區(qū)、左側內(nèi)囊區(qū)和左側半卵圓中心MR-DWI的ADC值均有顯著差異，但在兩兩組間水平差異比較中，對照組與輕度組間右側海馬區(qū)ADC值差異較大，輕度組與癡呆組間左側內(nèi)囊區(qū)、左側半卵圓中心ADC差異較大，提示認知功能從正常發(fā)展至輕度認知障礙、癡呆的過程中，ADC的敏感區(qū)域是不同的。

綜上所述，SCH患者隨著年齡的增加發(fā)生認知功能障礙的風險亦相應遞增。海馬、內(nèi)囊、半卵圓中心的代謝和結構改變與認知功能的損害密切相關，MR-DWI檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的ADC值差異。隨著認知功能的損傷加重，海馬區(qū)是認知功能正常進展至輕度認知功能障礙的敏感區(qū)，半卵圓中心和內(nèi)囊區(qū)是輕度認知功能障礙進展至癡呆的敏感區(qū)。本研究為臨床診斷SCH患者認知功能障礙提供了新思路，有效避免了認知功能量表信度和效度不同帶來的問題。