陳 雷，王 微， 阿力木江·阿卜杜喀迪爾

(1. 上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 上海 200050； 2. 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201900；3. 巴楚縣中醫(yī)醫(yī)院， 新疆 喀什 843800)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種晶體性關(guān)節(jié)炎，是由尿酸排泄障礙或嘌呤代謝紊亂引起的疾病，是骨科疾病中的臨床常見(jiàn)病癥[1]，因病程時(shí)間長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作、起病急等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。臨床中，MRI可早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石及骨侵蝕，但檢查價(jià)格昂貴且耗時(shí)較長(zhǎng)；CT可發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的改變，但通常在痛風(fēng)首次發(fā)作6～12年才能出現(xiàn)，均限制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷[3]。肌肉骨骼超聲是一種常用于診斷病變關(guān)節(jié)的手段，可有效顯示痛風(fēng)石、腱鞘炎、骨侵蝕和平行線、高回聲點(diǎn)等情況[4]。高越等[5]通過(guò)超聲檢測(cè)的特征性表現(xiàn)，證明高頻超聲檢查對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定的診斷價(jià)值。X線檢查是臨床上常用于骨內(nèi)痛風(fēng)石檢測(cè)的手段，可評(píng)價(jià)患者病變關(guān)節(jié)是否有骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液等存在[6]。目前臨床上未見(jiàn)X線與肌肉骨骼超聲診斷價(jià)值對(duì)比的研究，因此，本研究為尋求更經(jīng)濟(jì)、有效，更適于臨床的影像學(xué)檢測(cè)手段，探討了X線及肌肉骨骼超聲檢查對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的114例關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。經(jīng)臨床病理診斷，114例患者中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者50例，年齡25～75歲，平均(46.85±10.81)歲；單關(guān)節(jié)發(fā)病10例、多關(guān)節(jié)發(fā)病者40例；痛風(fēng)結(jié)節(jié)總數(shù)144個(gè)，其中，掌指關(guān)節(jié)15個(gè)、膝關(guān)節(jié)54個(gè)、腕關(guān)節(jié)14個(gè)、肩關(guān)節(jié)11個(gè)、跖趾關(guān)節(jié)24個(gè)、踝關(guān)節(jié)26個(gè)。其它關(guān)節(jié)炎患者64例，年齡23～76歲，平均(47.31±10.91)歲。本研究取得患者及家屬的知情同意，并通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，診斷要點(diǎn)：1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史；病變關(guān)節(jié)表面紅腫；炎癥表現(xiàn)于1天內(nèi)迅速達(dá)到高峰；痛風(fēng)石被證實(shí)或可疑存在，痛風(fēng)石內(nèi)含有尿酸鹽結(jié)晶；高尿酸血癥；發(fā)作期關(guān)節(jié)積液的細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，且檢查到尿酸-鈉晶體；患者影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲者；妊娠期或哺乳期婦女；精神病患者或合并腦血管、心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；喪失勞動(dòng)能力者。

1.2 X線檢查

X線檢查采用安科ASR-6650數(shù)字X射線診斷儀進(jìn)行攝片，受檢關(guān)節(jié)均行正、側(cè)位或斜位拍攝。由同一放射科X線醫(yī)師于2天內(nèi)進(jìn)行雙盲檢查。早期表現(xiàn)：關(guān)節(jié)的急性炎性反應(yīng)，血尿酸升高；晚期特征：軟組織或骨質(zhì)內(nèi)腫塊(痛風(fēng)石)，鈣質(zhì)密度影，骨皮質(zhì)及軟骨破壞廣泛，呈蜂窩狀改變，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，出現(xiàn)偏心性穿鑿樣及囊狀骨破壞，可見(jiàn)礦物質(zhì)侵蝕性關(guān)節(jié)炎及局限性骨破壞。

1.3 肌肉骨骼超聲檢查

肌肉骨骼超聲檢查采用東芝500彩色多普勒超聲診斷儀，選用10 Hz淺表探頭。檢查前準(zhǔn)備：肌肉骨骼超聲檢查前患者靜坐3小時(shí)，避免任何劇烈運(yùn)動(dòng)，且所有患者的病變關(guān)節(jié)均由同一名超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查和判別。踝關(guān)節(jié)檢查患者在檢查時(shí)雙腳需置于檢查臺(tái)上，對(duì)跟腱、內(nèi)踝、外踝均行橫向掃描和縱向掃描。膝關(guān)節(jié)檢查患者在檢查時(shí)需屈膝90°，并對(duì)髕韌帶、髕上囊行橫向掃描及縱向掃描，雙側(cè)股骨下端進(jìn)行縱向掃描。肩關(guān)節(jié)檢查患者在檢查時(shí)，雙臂下垂，前臂屈曲，放置于腿上，雙手外旋，掌心向上，橫向掃描肩鎖關(guān)節(jié)及岡下肌外側(cè)。腕關(guān)節(jié)檢查患者需將雙手放于檢查桌上，手與手臂在同一平面，對(duì)掌測(cè)行橫向掃描和縱向掃描，觀察背側(cè)橫測(cè)指伸肌腱群情況，觀察正中神經(jīng)是否受壓。肌肉骨骼超聲檢查特征：痛風(fēng)石存在高回聲為主的高低回聲混雜現(xiàn)象，軟骨位置不顯影，在骨平面位置存在一條高回聲線。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；X線、肌肉骨骼超聲與查體診斷結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≤0.40時(shí)，代表一致性較差；0.400.80時(shí)，代表一致性極好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值

X線檢出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎43例，其它關(guān)節(jié)炎71例，漏診10例，誤診3例，X線檢測(cè)方法與臨床病理診斷具有較高一致性(Kappa=0.765，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 X線對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷結(jié)果(n)

2.2 肌肉骨骼超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值

肌肉骨骼超聲檢出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎48例，其它關(guān)節(jié)炎66例，漏診6例，誤診4例，肌肉骨骼超聲檢測(cè)方法與臨床病理診斷具有極好的一致性(Kappa=0.821，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肌肉骨骼超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷結(jié)果(n)

2.3 X線和肌肉骨骼超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值比較

X線檢查敏感度80.0%，特異性95.3%。肌肉骨骼超聲檢查敏感度88.0%，特異性93.8%。見(jiàn)表3。

表3 X線和肌肉骨骼超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值比較(%)

2.4 被檢查關(guān)節(jié)中檢出的陽(yáng)性關(guān)節(jié)數(shù)及病變分布

X線和肌肉骨骼超聲檢查結(jié)果顯示，144個(gè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，肌肉骨骼超聲檢查病變數(shù)的陽(yáng)性率為84.72%(122/144)，X線檢查病變數(shù)的陽(yáng)性率為55.56%(80/144)，肌肉骨骼超聲檢查病變數(shù)的陽(yáng)性率高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種檢查均發(fā)現(xiàn)病變中所占比例最大的是膝關(guān)節(jié)。詳見(jiàn)表4。

表4 被檢查關(guān)節(jié)中檢出的陽(yáng)性關(guān)節(jié)數(shù)及病變分布(n/%)

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積而引起的炎癥反應(yīng)，早期多無(wú)臨床癥狀，僅有血尿酸異常增高，急性期時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱等癥狀，慢性期常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬畸形、關(guān)節(jié)旁結(jié)節(jié)、運(yùn)動(dòng)受限等[8]。尿酸鹽結(jié)晶或偏振光顯微鏡檢查受累關(guān)節(jié)滑液中發(fā)現(xiàn)雙折射谷氨酸鈉尿酸鹽結(jié)晶是痛風(fēng)確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此檢查有創(chuàng)，小關(guān)節(jié)檢查時(shí)實(shí)施較困難，患者不易接受[9]。隨著技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用逐漸提高，合理選用影像診斷技術(shù)可提高診斷效果[10]。

X線是診治膝關(guān)節(jié)炎必不可少的一種檢查方法，能反應(yīng)肢體的力學(xué)關(guān)系，且在一定程度上可反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及功能的情況[11]。X線檢查因其價(jià)格低廉及空間對(duì)比度好等優(yōu)點(diǎn)，在關(guān)節(jié)炎臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用，是最主要的輔助手段[12]。Makhdoom等[13]發(fā)現(xiàn)采用雙能X線骨密度儀可觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨密度的變化，對(duì)及時(shí)治療、緩解臨床癥狀有重要意義。本研究結(jié)果顯示X線檢測(cè)方法與臨床病理診斷具有較高一致性，Kappa=0.765，提示X線診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有一定的準(zhǔn)確度，可為其臨床治療提供重要依據(jù)，特別是在中晚期[14]。

肌肉骨骼超聲是一項(xiàng)臨床上發(fā)展較為迅速的影像診斷技術(shù)，被廣泛用于診斷和評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)與軟骨組織的相關(guān)疾病[15]。超聲檢查對(duì)于關(guān)節(jié)炎診斷具有較高的組織分辨率，可通過(guò)超聲圖像的特異性顯示痛風(fēng)石、分析雙邊征，同時(shí)能明確顯示關(guān)節(jié)周圍組織與關(guān)節(jié)間的關(guān)系，并可觀察炎癥部位血流情況[16]。本研究結(jié)果顯示肌肉骨骼超聲檢測(cè)方法與臨床病理診斷具有極好的一致性，Kappa=0.821，提示肌肉骨骼超聲檢測(cè)對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷具有較高的準(zhǔn)確度，且高于X線檢測(cè)。X線和肌肉骨骼超聲檢查痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性分別為95.3%、93.8%，正確率分別為88.6%、91.2%，說(shuō)明肌肉骨骼超聲檢查具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。丁斌等[17]的研究結(jié)果表明，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者行肌肉骨骼超聲檢查可提高診斷患者痛風(fēng)石的敏感性和特異性。本研究結(jié)果顯示，肌肉骨骼超聲檢查病變數(shù)的陽(yáng)性率(84.72%)高于X線(55.56%)，提示其對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎各關(guān)節(jié)病變的檢出率更高，但是，X線對(duì)掌指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)病變的檢出率較高，這與Pfeil等[18]研究中X線掌骨測(cè)量用于評(píng)估關(guān)節(jié)炎手部骨質(zhì)丟失作用的結(jié)果相似，提示X線檢查在評(píng)估小關(guān)節(jié)病變中有更高的應(yīng)用價(jià)值。

X線及肌肉骨骼超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均有一定的臨床診斷價(jià)值。雖然X線對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期變化顯示敏感性較低，但X線因其經(jīng)濟(jì)性和普及性，目前仍是常規(guī)檢測(cè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選影像學(xué)手段，一般用于中晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病程的復(fù)查對(duì)照[19]。與X線相比，肌肉骨骼超聲的檢出率較高、發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病變的能力較好。本研究局限性在于樣本數(shù)量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏倚，有待后續(xù)納入更多患者進(jìn)行深入探究。