覃冠超,李 敏,袁 紅

(宜昌市夷陵醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

目前，人群中腰椎間盤突出癥的發(fā)病率極高，大部分是中老年人群，這是一種非常常見(jiàn)的脊柱疾病，在臨床實(shí)踐中也是一個(gè)難題。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)得到了很大的改善[1]。通過(guò)臨床實(shí)踐，最新的經(jīng)皮穿刺技術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療中具有顯著的效果。治療技術(shù)主要通過(guò)椎間孔進(jìn)入神經(jīng)根釋放和減壓技術(shù)進(jìn)入椎管。椎間孔技術(shù)是我國(guó)椎間盤突出癥治療的主要發(fā)展方向，可在疼痛科和骨科中大力推廣，效果顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年7月～2019年2月收治的94例腰椎間盤突出患者，根據(jù)治療方法的不同為對(duì)照組和研究組,各47例。對(duì)照組中男27例，女20例，年齡32～70周歲，平均年齡(45.7±13.5)周歲。研究組中25例，女22例，年齡31～68周歲。平均年齡(44.3±11.5)周歲，所有患者均接受相關(guān)臨床檢查，并被診斷為腰椎間盤突出癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)痛，跛行，下肢腫脹或麻木，下肢寒冷；下背部疼痛，腰背或腰部疼痛，腰椎活動(dòng)范圍有限；椎旁、棘突壓痛，腰痛向下放射，涉及大腿后側(cè)、足側(cè)或小腿外側(cè)；臥位時(shí)下肢疼痛緩解，腹壓升高(咳嗽、打噴嚏)或運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重，站立或行走時(shí)下肢虛弱；足部的側(cè)面、足背、足底、小腿的后外側(cè)或前側(cè)可伴有皮膚感覺(jué)障礙，感覺(jué)敏感或延遲，拇指彎曲力減弱和背部伸展力減弱;有慢性腰痛，劇烈運(yùn)動(dòng)，過(guò)度勞累或創(chuàng)傷的病史；脊柱側(cè)彎、腰椎平、腰椎前凸、椎體移位或后緣斷、軟骨破裂、隱窩狹窄、腰痙攣、跟腱反射消失或減弱、椎體間隙變窄并出現(xiàn)骨質(zhì)增生、鈣化的情況，通過(guò)CT、磁共振成像(MRI)或X射線確認(rèn)為陽(yáng)性，腿抬高<45°，手術(shù)節(jié)段為對(duì)側(cè)或同側(cè)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤明顯脫離、脊柱腫瘤、嚴(yán)重腰椎畸形、椎間盤炎性反應(yīng)和感染、腰椎結(jié)核、腰椎不穩(wěn)>Ⅱ度，強(qiáng)直性脊柱炎、馬尾神經(jīng)病變、嚴(yán)重變性、骨質(zhì)疏松引起的骨折；神經(jīng)系統(tǒng)疾病、出血傾向、嚴(yán)重感染、糖尿病、心肌缺血等難以控制、不能堅(jiān)持和忍受手術(shù)者、患者保守治療后LIDH癥狀減輕者。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：對(duì)照組患采用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，患者取俯臥位或側(cè)臥位，是將工作套管和椎間孔鏡經(jīng)椎間孔置入椎間隙內(nèi)行髓核摘除術(shù)。研究組采用椎體核移除聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療。術(shù)前2～3 d，在CT引導(dǎo)下，以7號(hào)針8 cm穿刺針，穿刺至相應(yīng)節(jié)段椎間孔，經(jīng)2%利多卡因3 ml試驗(yàn)(癥狀減輕且無(wú)脊麻反應(yīng))后，注入鎮(zhèn)痛液(醋酸曲安奈德20mg+甲鈷胺1 mg+2%利多卡因6 ml+生理鹽水配制成20 ml混懸液)5 ml，觀察48 h，癥狀明顯緩解，再行椎間孔鏡手術(shù)治療?；颊呓邮躎ESSY治療，將患者橫向側(cè)臥并墊高健側(cè)[3]。手術(shù)切口選擇L4-5水平中間8～10 cm，L5～S1水平中間10～12 cm，椎間盤中碘海醇與亞甲藍(lán)8∶1混合。定位針位置在棘突線中的原位圖像中，并且橫向位置位于上關(guān)節(jié)的下緣上的上椎體的后下邊緣。在浸潤(rùn)麻醉下滲入切口皮膚、皮下軟組織、肌肉和深筋膜、并在C臂機(jī)輔助定位下穿刺相應(yīng)的椎間孔[4-6]。穿刺成功后，使用帶有神經(jīng)保護(hù)鈍頭的5號(hào)、6號(hào)、7號(hào)、8號(hào)骨切除一些小關(guān)節(jié)，并逐步擴(kuò)大椎間孔。將工作套管引入椎間孔，切除并修剪壓迫神經(jīng)根的骨質(zhì)增生，黃韌帶，后縱韌帶和增生結(jié)締組織。釋放神經(jīng)根周圍的組織，并使用雙極射頻消融破裂的纖維環(huán)，并移除游離的髓核。在直腿抬高試驗(yàn)的操作過(guò)程中，可以看出神經(jīng)根被自由拉動(dòng)和拉動(dòng)。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者的疼痛，酸脹和麻木等癥狀得到緩解甚至消失。旋轉(zhuǎn)工作套筒檢查視野中沒(méi)有出血或殘留碎屑。在確認(rèn)沒(méi)有異常后，移除內(nèi)窺鏡和工作套管，切口要縫2～3針[7]。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)根組織治療，在離開(kāi)椎間孔前提取沖洗液，注射5 ml醋酸曲安奈德20 mg+甲鈷胺1 mg+2%利多卡因6 ml+生理鹽水配制成20 ml混懸液。

1.3觀察指標(biāo):使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分和JOA(日本骨科協(xié)會(huì)，JOA)評(píng)分評(píng)定療效。 VAS評(píng)估疼痛標(biāo)準(zhǔn)：0表示無(wú)疼痛，10表示疼痛很嚴(yán)重。手術(shù)3個(gè)月后，使用MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估手術(shù)前和手術(shù)后7 d、3個(gè)月和6個(gè)月的效果。 MacNab標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)：患者治療后，腰椎間盤突出癥的臨床癥狀完全消失，可恢復(fù)正常的工作和生活；良：患者接受治療后仍有輕度腰椎間盤突出癥，而且患者的日?；顒?dòng)受到一定程度的限制，但是不影響患者的生活和工作；可：患者在接受治療后，腰椎間盤突出癥的癥狀緩解，但患者的日?；顒?dòng)有很大限制，影響患者的正常生活和工作；差：患者接受治療后，癥狀未發(fā)生變化，甚至病情惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))÷總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較：研究組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.2兩組治療優(yōu)良率對(duì)比：研究組術(shù)后療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者優(yōu)良率對(duì)比[例(%)]

3 討論

在腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療中，對(duì)于突出物巨大、脫垂、部分鈣化的患者，因傳統(tǒng)的微創(chuàng)技術(shù)力度不夠或安全性欠佳，其使用受到了很大限制。椎間孔鏡技術(shù)的問(wèn)世為這些病人帶來(lái)福音。隨著手術(shù)量的增加，經(jīng)驗(yàn)也在積累。特別是近年來(lái)經(jīng)皮技術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)的組合使得脊柱微創(chuàng)手術(shù)特別快速[8]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)也已成為腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)治療方法之一[9]。在微小通道和先進(jìn)的成像技術(shù)的幫助下，椎間孔技術(shù)可以清晰地區(qū)分突出和髓核組織，直視破裂的纖維和神經(jīng)組織，并在直視下去除病變組織而不損傷神經(jīng)根?？梢苑蛛x神經(jīng)組織的黏附，同時(shí)可以探索硬膜外腔[10]。局部麻醉下的手術(shù)不會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，損傷小不良反應(yīng)少，效果更好，適應(yīng)證更廣[11]。與開(kāi)放性融合手術(shù)相比，經(jīng)皮經(jīng)椎間孔核切除術(shù)已成為治療椎間盤源性腰痛的新概念[12]。嚴(yán)格控制適應(yīng)證，根據(jù)病變特點(diǎn)和位置選擇手術(shù)方式和穿刺進(jìn)路，完善局部麻醉并配伍使用強(qiáng)化麻醉，適量摘除間盤組織、恢復(fù)硬膜囊波動(dòng)，徹底止血，重視術(shù)后處理，可以獲得滿意的治療效果。

選擇性神經(jīng)根阻滯(SNRB)與椎間孔治療腰椎間盤突出癥不同，它是椎間盤源性神經(jīng)根病的經(jīng)典治療方法，使用顯微鏡技術(shù)直接在受影響的神經(jīng)根周圍直接注射少量高濃度藥物，可注射藥物含有醋酸曲安奈德、甲鈷胺、利多卡因混合液。這三種藥物的組合不僅具有抗炎、抗風(fēng)濕和抗過(guò)敏作用，而且還能穩(wěn)定細(xì)胞膜并抑制前列腺素的合成[13]。對(duì)無(wú)菌性炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)有明顯的抑制作用。由于該藥物含有甲鈷胺和利多卡因，它還可以促進(jìn)壓迫神經(jīng)損傷的修復(fù)，為神經(jīng)提供營(yíng)養(yǎng)。低濃度利多卡因可以暫時(shí)阻止疼痛傳導(dǎo)。阻斷局部交感神經(jīng)，促進(jìn)組織周圍的血液加速循環(huán)，利于神經(jīng)修復(fù)和患者康復(fù)[14]。

研究表明，研究組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在這項(xiàng)研究中，82例患者在治療后獲得了改善。本研究中研究組優(yōu)良率為95.7%。本研究結(jié)果對(duì)腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄的結(jié)果[15]一致。這意味著對(duì)于腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根管狹窄，選擇腰椎間盤手術(shù)可取得明顯效果，可有效緩解腰椎間盤壓力和黃韌帶壓力，促進(jìn)患者神經(jīng)根管擴(kuò)張，緩解患者的痛苦和加速患者的康復(fù)。建議以后在腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根管狹窄臨床治療工作中推廣應(yīng)用，在手術(shù)期間常規(guī)注射醋酸曲安奈德作為激素藥物，沒(méi)有關(guān)于患者是否有副作用的長(zhǎng)期隨訪臨床研究，這也是我們?cè)谖磥?lái)臨床工作中需要注意的關(guān)鍵問(wèn)題，兩組比較前者術(shù)后較快緩解疼痛，這種方法更容易為患者所接受。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用髓核和選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥與單純椎體髓核切除術(shù)相比，兩組創(chuàng)傷小，見(jiàn)效快，效果更好，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，可以大力推廣使用，且效果顯著。