王 濤，陳園園

(廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523080)

多發(fā)骨折傳統(tǒng)的治療方案為應(yīng)用早期確定性手術(shù)(ETC)，在手術(shù)中暴露、探查、止血、修補(bǔ)及重建一期完成，過程十分復(fù)雜，且耗費時間，通常還會使患者的生理紊亂狀態(tài)加重，從而導(dǎo)致各臟腑器官發(fā)生功能不全，甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ芩ソ?，最終造成救治失敗[1]。損傷控制為二十世紀(jì)九十年代引入的醫(yī)療新理念，主要應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷救治，來源于填塞及計劃再手術(shù)，重視以早期外科手術(shù)控制作為過渡，并以此給早期確定性手術(shù)創(chuàng)造條件，贏得時機(jī)[2]。本研究通過對我院嚴(yán)重多發(fā)骨折患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)，探討其在嚴(yán)重多發(fā)骨折中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇80例于2017年1月～2019年1月期間在我院就診的嚴(yán)重多發(fā)骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組男23例，女17例；年齡26～62歲，平均(40.32±7.69)歲；新?lián)p傷嚴(yán)重程度評分(NISS)17～39分，平均為(26.88±4.86)分。對照組男22例，女18例；年齡25～60歲，平均(41.15±7.93)歲；NISS評分18～38分，平均為(26.21±4.73)分。觀察組與對照組一般情況無顯著差異性，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會的審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書。

1.2方法：觀察組：由醫(yī)生根據(jù)損傷控制性手術(shù)的具體治療規(guī)范以及相應(yīng)的治療原則分為三個不同階段對患者進(jìn)行治療:①在第一階段的治療中，醫(yī)生全面評估患者的具體情況，對患者采取及時的補(bǔ)液、止血等措施，同時全面分析患者的身體情況，對患者進(jìn)行急診清創(chuàng)處理。若患者存在有嚴(yán)重的四肢癥狀，則需要使用管狀支具外部固定患者的四肢，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅的創(chuàng)傷進(jìn)行優(yōu)先處理。②在第二個治療階段中，對于病情危重的患者需要轉(zhuǎn)入到ICU診治，對患者的病情進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測，如果患者存在酸中毒、體溫降低、凝血功能障礙等情況及時進(jìn)行糾正。在第二階段治療中需要對患者的重要臟器組織進(jìn)行保護(hù)，同時全面調(diào)整患者的身體狀態(tài)，確?；颊叩膬?nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)。③在第三階段的治療中，如果患者在ICU的病情較為穩(wěn)定，則還需要進(jìn)一步觀察患者的生命體征情況，詳細(xì)地對患者的身體情況進(jìn)行檢查，為患者選擇適宜的手術(shù)日期，安排患者進(jìn)行手術(shù)及骨折部位固定等處理。

對照組：對入院患者進(jìn)行全面的檢查，并快速診斷，等到患者的病情穩(wěn)定后，行Ⅰ期清創(chuàng)、手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，修復(fù)損傷的血管。如果存在皮膚軟組織缺損，則行Ⅰ期清創(chuàng)加VSD術(shù)，Ⅱ期植皮以及皮瓣移植修復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)：①觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU恢復(fù)時間、住院時間；②觀察比較兩組患者的臨床療效：患者的臨床療效分為顯效、有效、無效、死亡，其中顯效：患者治療后不良反應(yīng)等全部消失，創(chuàng)口愈合狀態(tài)良好，患者體征也慢慢恢復(fù)至正常狀態(tài)；有效：患者治療后不良反應(yīng)部分消失，患者創(chuàng)口較前愈合，但是并不明顯；無效：患者經(jīng)治療后雖未死亡，但是合并證等情況并沒有得到任何改善，且患者創(chuàng)口愈合尤為緩慢，甚至創(chuàng)口情況出現(xiàn)惡化現(xiàn)象；死亡：患者治療期間由于合并證等影響導(dǎo)致生命體征完全消失[3]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組的手術(shù)時間與對照組無顯著差異性(P>0.05)，而術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2ICU恢復(fù)時間及住院時間比較：觀察組的ICU恢復(fù)時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組ICU恢復(fù)時間及住院時間比較

2.3臨床療效比較：觀察組顯效22例，有效16例，無效2例，無死亡病例；對照組顯效14例，有效15例，無效9例，死亡2例。觀察組的總有效率為95.00%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

對于受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，酸中毒、體溫降低、凝血功能異常是其最初的病理生理反應(yīng)特征，并且被稱之為“致死三聯(lián)征”。在這三者之間互為因果，呈現(xiàn)出惡性循環(huán)，使得患者的內(nèi)環(huán)境紊亂更為嚴(yán)重，從而對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。并且二次打擊理論提示，嚴(yán)重的創(chuàng)傷將會過度激活免疫-炎性反應(yīng)系統(tǒng)。在這一基礎(chǔ)上，如果采取了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行干預(yù)將會對患者進(jìn)行進(jìn)一步打擊，從而可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以控制的生理失衡狀態(tài)。即使在初始階段患者并沒有死亡，但是往往會合并有多器官功能障礙[4]。因此對于多發(fā)損傷的患者，在晚期階段的合并證發(fā)生率以及死亡率均較高。損傷控制外科最初是用于腹部創(chuàng)傷患者的救治，尤其是腹部穿透傷的患者。重在早期恢復(fù)患者的生理狀態(tài)，而并非進(jìn)行解剖重建，避免造成醫(yī)源性“二次打擊”，從而為后期救治成功創(chuàng)造了條件。隨后在骨科領(lǐng)域中也開始應(yīng)用“損傷控制”，并且慢慢發(fā)展成為損傷控制骨科，即快速地評估患者的傷情，控制出血，清創(chuàng)，采用牽引、外固定等方式臨時固定早期不穩(wěn)定的骨折，復(fù)蘇治療使患者病情穩(wěn)定后再采取確定性手術(shù)治療[5]。

本研究中通過對嚴(yán)重多發(fā)骨折的患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)，并與早期確定性手術(shù)患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，損傷控制性手術(shù)患者的手術(shù)時間與早期確定性手術(shù)患者無顯著差異性(P>0.05)，而術(shù)中出血量明顯少于早期確定性手術(shù)患者，ICU恢復(fù)時間、住院時間均明顯短于早期確定性手術(shù)患者(P<0.05)。通過觀察臨床療效發(fā)現(xiàn)損傷控制性手術(shù)患者的總有效率為95.00%，而早期確定性手術(shù)患者的總有效率為72.50%，損傷控制性手術(shù)患者的總有效率明顯高于早期確定性手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢妼τ趪?yán)重多發(fā)骨折患者的治療，損傷控制性手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，對于嚴(yán)重多發(fā)骨折患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短ICU恢復(fù)時間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高臨床療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。