尹曉旭

(惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516001)

急癥顱腦手術(shù)中需要強(qiáng)的麻醉深度以抑制關(guān)顱期間強(qiáng)烈的手術(shù)刺激，同時(shí)又需要在術(shù)畢時(shí)盡快恢復(fù)自主呼吸[1]，然而較強(qiáng)的麻醉深度又會(huì)延遲自主呼吸的恢復(fù)，丙泊酚或七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼是目前臨床顱腦手術(shù)麻醉過程中最為廣泛推薦的兩種麻醉方式[2-3]。本研究旨在探討丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼和七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼兩種聯(lián)合麻醉方式在急癥顱腦手術(shù)中關(guān)顱期間的麻醉效果，為臨床應(yīng)用提供參考資料。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選擇2018年1月～2019年3月于我院進(jìn)行手術(shù)的閉合性顱腦損傷或高血壓腦出血患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡范圍為18～70歲；②ASA分Ⅲ或Ⅳ級(jí)；③格拉斯(GLS)評(píng)分>5分；④患者家屬簽署知情同意書；⑤經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查通過。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表分為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉組和七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)(BMI)>40 kg/m2；②心、肺、肝及腎功能嚴(yán)重異常；③延髓、腦干損傷；④麻醉藥物發(fā)生嚴(yán)重過敏；⑤誤吸；⑥縫合硬腦膜即刻血?dú)夥治鼋Y(jié)果嚴(yán)重異常；⑦縫合硬腦膜時(shí)嚴(yán)重腦膨脹。

1.2麻醉方法：所有患者采用快誘導(dǎo)氣管插管全麻，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使PETCO2在35～45 mmHg，術(shù)中檢測(cè)ABP、CVP、PETCO2、尿量及出血量，定時(shí)檢測(cè)(Na、K、Ca、Glu、PH、Hb、PaCO2)血?dú)夥治觯g(shù)中積極調(diào)節(jié)血壓、呼吸等生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。麻醉維持藥量采用文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)劑量[2]。

1.2.1七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉組：采用吸入肺泡最低有效濃度1%～1.5%七氟醚，瑞芬太尼采用目標(biāo)血漿濃度2～8 ng/ml靶控輸注(TCI)，順式阿曲庫(kù)銨5 mg/h維持麻醉?？p合硬腦膜時(shí)停用肌松藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼，采用1%～1.5%七氟醚持續(xù)吸入至出手術(shù)室即刻。若發(fā)生體動(dòng)、嗆咳、血壓劇烈升高時(shí)給予6%～8%七氟醚吸入處理。

1.2.2丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉組：采用TCI全憑靜脈麻醉，丙泊酚目標(biāo)血漿濃度3～6 μg/ml，瑞芬太尼血漿濃度2～8 ng/ml，順式阿曲庫(kù)銨5 mg/h維持麻醉?？p合硬腦膜時(shí)停用肌松藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼，采用血漿濃度3～6 μg/ml丙泊酚靜脈輸注至出手術(shù)室即刻。若發(fā)生體動(dòng)、嗆咳、血壓劇烈波動(dòng)時(shí)給予單次40～80 mg丙泊酚靜脈推注處理。

1.3觀察指標(biāo)：收集患者一般資料如年齡、性別、體重及術(shù)前格拉斯評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、關(guān)顱手術(shù)持續(xù)時(shí)間。觀察指標(biāo)如關(guān)顱即刻至安返至病房的嗆咳、體動(dòng)次數(shù)、血壓波動(dòng)±30%以上的次數(shù)、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間、關(guān)顱時(shí)間比較：兩組患者的年齡、性別、體重、GLS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、關(guān)顱時(shí)間和肌松藥量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種組患者一般資料、GLS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、關(guān)顱時(shí)間和肌松藥量比較

2.2兩組患者自主呼吸恢復(fù)良好時(shí)間、血壓劇烈波動(dòng)≥2次和嗆咳/體動(dòng)≥2次的次數(shù)比較：七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼組較丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短、血壓穩(wěn)定、嗆咳/體動(dòng)率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)良好時(shí)間、血壓劇烈波動(dòng)和嗆咳/體動(dòng)情況比較

3 討論

在急癥顱腦手術(shù)麻醉中，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院需要患者氣管插管下恢復(fù)呼吸后才可返回ICU。因此，在急癥顱腦手術(shù)后如何能實(shí)現(xiàn)呼吸快速恢復(fù)具有研究的價(jià)值。

在急癥顱腦手術(shù)麻醉復(fù)蘇中，關(guān)顱期被認(rèn)為是麻醉復(fù)蘇管理的切入點(diǎn)，但也面臨著棘手的挑戰(zhàn)。一方面，縫皮、拆除頭釘及移床盡是較為強(qiáng)烈的刺激，均需強(qiáng)的麻醉深度，否則會(huì)發(fā)生嗆咳、體動(dòng)、血壓劇烈波動(dòng)，從而增加顱內(nèi)創(chuàng)面再次的出血、引流管脫落等意外的發(fā)生率，甚至?xí)兄匦麻_顱止血的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]；另一方面，強(qiáng)的麻醉深度又會(huì)延遲呼吸的恢復(fù)。因此，關(guān)顱期間如何選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞侥芷胶庖陨厦?，歷來是一個(gè)重要的關(guān)注點(diǎn)。

目前，丙泊酚或七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼是顱腦手術(shù)最為廣泛推薦的兩種麻醉方式。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，在擇期手術(shù)中兩種方式效果理想，沒有明顯差異[3-6]。由于急癥顱腦手術(shù)研究的復(fù)雜性，有關(guān)兩種麻醉方法的比較報(bào)道鮮見[2]。2017年Nazard用CRT研究顱腦急癥手術(shù)得出兩者在復(fù)蘇質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間等方面沒有明顯差別[2]，然而他的觀察對(duì)象為ICU拔管后。考慮到國(guó)內(nèi)工作現(xiàn)實(shí)需求，本研究針對(duì)手術(shù)室內(nèi)急癥顱腦手術(shù)麻醉復(fù)蘇的情況做了初步探討。本研究顯示七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼組較丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組呼吸恢復(fù)時(shí)間短、血壓穩(wěn)定、嗆咳/體動(dòng)率低，表明七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究中七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼之所以優(yōu)勢(shì)明顯，其原因可能有以下幾點(diǎn)：①七氟醚在急癥顱腦手術(shù)中充分發(fā)揮了其吸入性麻醉藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)--在患者自主呼吸恢復(fù)期，當(dāng)設(shè)定了吸入性麻醉藥揮發(fā)濃度時(shí)，則吸入的藥量會(huì)隨著自主呼吸的同步增加或減低，最終達(dá)到呼吸和吸入麻醉藥量的平衡，從而實(shí)現(xiàn)所需要的既能平穩(wěn)呼吸又能不發(fā)生體動(dòng)、血壓穩(wěn)定的麻醉深度[2]；②七氟醚MAC設(shè)定值與肺泡靶濃度契合度高[6]，從而可控性高、個(gè)體差異較小[7]；③七氟醚麻醉效果可靠性高且效能全面，具有一定的鎮(zhèn)痛、肌松作用，單一七氟醚用藥可實(shí)現(xiàn)一定程度的麻醉[6]。此外，七氟醚具有腦保護(hù)作用。研究表明[1，4，5，7]七氟醚麻醉更能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)改善腦氧代謝，具有明確的腦保護(hù)作用。近期已經(jīng)有文獻(xiàn)闡述了七氟醚腦保護(hù)是通過PI3K/AKT介導(dǎo)的信號(hào)機(jī)制[8]。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼是急癥顱腦手術(shù)較為理想的麻醉方式。