趙繼翠，黎敬鋒，李 銀，王 超，汪 菲，孫 陽，張德勤，牛 杰

(安徽醫(yī)科大學滁州臨床學院，滁州市第一人民醫(yī)院血透室，安徽 滁州 239000)

慢性心力衰竭患者常合并容量負荷過重，而由容量過負荷引起的體循環(huán)、肺循環(huán)淤血相關臨床表現(xiàn)常導致患者反復住院，生活質(zhì)量下降，嚴重時危及生命[1]。長久以來，利尿劑一直作為慢性心力衰竭臨床治療的基礎治療手段，但常因不能完全糾正液體潴留及相關的水電解質(zhì)紊亂而影響臨床療效。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是一種持續(xù)的水和溶質(zhì)的清除手段，可以實現(xiàn)醫(yī)生對患者內(nèi)環(huán)境及液體負荷的精確調(diào)控，近年來越來越多的應用在心血管領域，尤其是心力衰竭。所謂CRRT的治療劑量，指的單位時間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，也就是超濾率(UFR)。關于CRRT治療劑量問題的探討，大多局限在膿毒血癥、急性腎損傷、重癥胰腺炎、MODS等領域，且目前為止并無定論[2-6]。Ronco等[7]將CRRT治療劑量應分為兩大類：“腎臟替代治療的劑量[20～35 ml/(kg.h)]”和“膿毒癥治療劑量[42.8 ml/(kg·h)]”。但在慢性心力衰竭疾病中的CRRT治療劑量問題鮮有涉及，筆者進行了相關研究，探討不同治療劑量CRRT對慢性心力衰竭患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取24例在滁州市第一人民醫(yī)院住院并行CRRT治療慢性心力衰竭患者。所有患者均在接受標準化抗心力衰竭治療基礎上行CRRT治療。24例患者中男11例，女13例；其中紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級18例，Ⅳ級6例；年齡57～88歲。所有患者均簽署知情同意書。隨機分為高劑量組[>35 ml/(kg·h)]12例和低劑量組[≤35 ml/(kg·h)]12例。兩組間一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者CRRT治療前情況

1.2診斷與排除標準：慢性心力衰竭診斷標準[8]參照2014年制定的《中國心力衰竭診斷治療指南》，心功能分級采用NYHA標準[9]。排除標準：①存在血管穿刺相關禁忌證，如血友病，局部麻醉藥物及肝素等藥物過敏者；②心源性休克患者；③嚴重感染、高熱患者；④終末期腎病或已經(jīng)接受其他腎臟替代療法者。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療：所有入組患者均給予標準化抗心力衰竭治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ抑制劑、醛固酮拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等。

1.3.2CRRT方法：①血管通路的建立：右股靜脈置入雙腔血濾管建立血管通路。②儀器及配套：采用Prisma Flex型號連續(xù)性血液凈化機，Prismaflex HF1000濾器及管路配套。③治療模式：血流速100～180 ml/min。采用CVVH模式、前稀釋+后稀釋方式輸入置換液。確定患者入選劑量后，依患者具體情況設定脫水量并計算CRRT置換液量，直到患者終止CRRT治療或死亡，治療期間不予調(diào)整CRRT治療劑量。④抗凝方式：肝素抗凝，依據(jù)APTT實時調(diào)整肝素用量，維持APTT 1～1.5倍。⑤置換液：依據(jù)患者血氣分析、電解質(zhì)等指標自行配置并調(diào)整置換液配方，CRRT上機后每隔6 h測定上述指標，并實時調(diào)整置換液配方。

1.4觀察指標：觀察兩組患者CRRT治療前及治療后24 h NYHA心功能分級改善情況、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室射血分數(shù)(LVEF)、血清C-反應蛋白(CRP)、肌酐(Cr)等指標,評估療效。對所有患者隨訪至CRRT治療結(jié)束后90 d，比較兩組治療90 d時NYHA心功能分級、LVEF、NT-proBNP、90 d內(nèi)再住院率差異,評估預后。

2 結(jié)果

所有24例患者均能耐受CRRT治療，治療期間無非計劃提前下機病例。治療期間無嚴重置管及CRRT治療相關并發(fā)癥發(fā)生，無中途退出及死亡患者。結(jié)束治療后所有患者均隨訪至治療后90 d，無失訪病例。

2.1兩組患者CRRT治療強度及住院時間比較：兩組CRRT治療時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(PO.05)。見表2。兩組治療前后相關指標比較，MAP、NT-proBNP、LVEF、CRP、Cr、HR的差值及心功能改善等級數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者CRRT治療時間、超濾液體量及住院時間比較

表3 兩組患者CRRT治療前后指標比較

2.2兩組間預后相關指標比較：兩組90 d內(nèi)再住院率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。90 d時兩組患者NYHA心功能分級、LVEF、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后相關指標比較(n=12)

3 討論

慢性心力衰竭通常為各種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，其主要臨床表現(xiàn)為運動耐量下降及液體潴留[10]。從病理生理學角度來看，慢性心力衰竭患者主要特點為血流動力學障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活[11]。慢性心力衰竭患者通常合并容量過負荷，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)或(和)肺循環(huán)淤血等?；颊咝墓δ芮€下移且心功能點不位于心功能曲線的上升段而是在拐點或水平段，心輸出量下降，機體出現(xiàn)組織灌注不足表現(xiàn)。頑固性心力衰竭治療成功的關鍵是控制液體潴留[12]。CRRT兼顧血液透析與血液濾過的優(yōu)點，同時又具有精確調(diào)控水電解質(zhì)及酸堿平衡的能力，目前臨床已廣泛應用于腎臟病及重癥醫(yī)學領域的臟器支持和救治。近年來，大量臨床研究均證實連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)應用于臨床可有效降低患者死亡率、再住院率[13]，但治療風險相對較低。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRRT除具備上述優(yōu)勢外，還可以有效并且精確減輕心力衰竭患者的液體負荷、改善內(nèi)環(huán)境[14]，同時還可以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活和血流動力學障礙之間的惡性循環(huán)[15]，近年來逐漸進入心血管?？祁I域，并取得良好的臨床療效。

由于CRRT主要是通過對體內(nèi)溶質(zhì)和溶劑進行連續(xù)、緩慢的清除從而發(fā)揮其治療作用，因此，其治療劑量即溶質(zhì)和溶劑的清除劑量將對其治療效果產(chǎn)生影響。過低易導致其療效不佳，過高易造成體內(nèi)有益物質(zhì)丟失過多并增加臨床工作量及治療費用。因此，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療劑量，實行個體化治療，使患者最大獲益。關于CRRT的治療劑量選擇問題一直存在爭論。ATN和RENAL研究[16-17]是近年來探討CRRT治療劑量中兩項規(guī)模較大的研究。ATN研究以35 ml/(kg·h)和20 ml/(kg·h)進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較大劑量與常規(guī)劑量相比，預后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；RENAL研究以40 ml/(kg·h)和20 ml/(kg·h)進行對比，也未發(fā)現(xiàn)明顯預后差異。一項納入了12項研究的Meta分析對比≥30 ml/(kg·h)和<30 ml/(kg·h)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在病死率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[18]。但也有少數(shù)研究顯示，增加CRRT治療劑量可以改善患者預后[19-20]。不難看出，目前無明確的RCT研究結(jié)果指導臨床實踐中治療劑量的選擇，且大部分研究所涉及的患者均為急性腎損傷、重癥感染等患者，鮮有針對慢性心力衰竭患者CRRT治療的劑量探討研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后心功能等級均得到改善，高劑量改善組(1.58±0.67)級、低劑量改善組(1.50±0.67)級，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；同時MAP、NT-proBNP、LVEF、HR、CRP、Cr的差值及兩組患者CRRT治療期間超濾液體量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示高劑量CRRT治療并不能提高治療效果。但兩組患者CRRT治療時間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，推斷與低劑量組CRRT期間相比，高劑量組更頻繁的置換液及廢液袋更換有關，提示高劑量組工作量增大。兩組患者90 d內(nèi)再住院率及90 d時心功能分級、NT-proBNP、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示高劑量CRRT治療不能改善預后。但本研究為單中心研究且樣本量較少，存在一定的局限性，因此，目前仍需進一步大樣本、多中心RCT研究進一步證實。

綜上所述，CRRT應用于慢性心力衰竭患者臨床效果滿意，無明顯不良反應。治療劑量>35 ml/(kg·h)明顯延長CRRT治療時間、增加工作量，且在臨床療效及預后方面均未顯示出明顯優(yōu)勢，建議針對慢性心力衰竭患者的CRRT治療劑量選擇應≤35 ml/(kg·h)。但本研究樣本量較少，存在一定的局限性，尚需進一步大樣本RCT研究證實。