閆西剛，王云峰，徐建林

(江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215128)

右正中神經(jīng)電刺激技術(shù)作為一種安全、方便、可早期干預(yù)的康復(fù)手段，在顱腦創(chuàng)傷患者的早期康復(fù)治療中已得到較為廣泛的應(yīng)用并獲得顯著的臨床療效[1]，其在高血壓腦出血患者康復(fù)治療中的應(yīng)用較少，臨床療效有待進(jìn)一步觀察。選取我院2013年～2017年高血壓腦出血患者55例，觀察右正中神經(jīng)電刺激對高血壓腦出血患者早期康復(fù)治療的臨床療效，同時(shí)探討其可能的作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料：選取我院在2013年1月～2017年12月收治的55例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和治療組，其中對照組27例，男16例，女11例，年齡28～78歲，平均(47.1±14.3)歲；出血量12～80 ml，平均(25.2 ±2.5)ml，出血部位：基底節(jié)區(qū)14例，丘腦7例，小腦4例，腦葉2例；GCS評分3～14分，平均(8.1±2.6)分；入院后急診行開顱手術(shù)治療6例，微創(chuàng)穿刺血腫引流9例，保守治療12例。治療組28例，年齡31～82歲，平均(48.5±13.7)歲；出血量15～85 ml，平均(27.4 ±2.7)ml，出血部位：基底節(jié)區(qū)16例，丘腦6例，小腦3例，腦葉3例；GCS評分3～13分，平均(8.2±2.1)分；入院后急診行開顱手術(shù)治療8例，微創(chuàng)穿刺血腫引流9例，保守治療11例。兩組年齡、性別、出血量、出血部位、GCS評分、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均經(jīng)病史及顱腦CT檢查確診為高血壓腦出血，并經(jīng)家屬或監(jiān)護(hù)人同意行右正中神經(jīng)電刺激治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎臟等系統(tǒng)慢性疾病及頻發(fā)癲癇的患者；②合并嚴(yán)重低血糖、嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂等可能導(dǎo)致昏迷的疾病；③因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形及其他少見腦血管疾病引起的腦出血患者；④試驗(yàn)過程中無不良反應(yīng)，但因其他原因而中斷治療或放棄治療者。右正中神經(jīng)電刺激治療在患者生命體征平穩(wěn)后早期進(jìn)行：對于需要手術(shù)的患者，術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫清除滿意，或殘留少量血腫，但不需要再次手術(shù)，且生命體征平穩(wěn)，即給予右正中神經(jīng)電刺激治療；對于保守治療的患者，發(fā)病24 h后復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫無明顯增多，即給予右正中神經(jīng)電刺激治療。

1.2儀器和方法：對照組患者主要給予常規(guī)促醒康復(fù)治療，包括脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療、早期高壓氧治療、推拿針灸治療、語言刺激、聲光刺激以及肢體功能鍛煉等。治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加右正中神經(jīng)電刺激治療，儀器選擇產(chǎn)自英國的右正中神經(jīng)電刺激儀 (英國Verity Medical公司)，于患者右前臂前面腕橫紋上2 cm處帖敷皮膚電極，施加直流電刺激，采用不對稱方波，波寬300 ms，刺激強(qiáng)度10～20 mA，頻率40 Hz，20 s/min，靜息40 s。每日行電刺激治療8～10 h。治療療程為4周。

1.3臨床觀察指標(biāo)：右正中神經(jīng)電刺激治療前后采用經(jīng)顱多普勒超聲進(jìn)行動(dòng)態(tài)腦血流監(jiān)測，儀器選擇產(chǎn)自德國的DWL2000型彩色多普勒超聲診斷儀，患者采取仰臥位，探頭頻率控制為2 Hz，取樣寬度控制為7 mm，波長控制為3 mm，按照常規(guī)順序?qū)颊叽竽X中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈進(jìn)行血流速度測定。同時(shí)對兩組患者治療前后的格拉斯哥昏迷評分(GCS)、格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)、日常生活功能(ADL)以及神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)情況進(jìn)行比較，其中GCS、GOS、ADL量表中分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能改善越明顯；NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)是在全國第二次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上通過并推出的，經(jīng)臨床證實(shí)此評分標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)適用于腦卒中的一個(gè)有較好可信度和效度的評分量表，我們對高血壓腦出血患者正中神經(jīng)電刺激治療前后通過評分標(biāo)準(zhǔn)給予評分，能很好地對腦出血患者給予腦卒中缺損評定，分值越高，腦卒中病損越高，反之越低。

2 結(jié)果

治療前兩組的大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度均有所上升，治療組腦血流速度提升相對明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。治療4周后，兩組患者GCS、GOS、ADL評分均有不同程度的改善，與對照組相比，治療組患者GCS、GOS、ADL評分明顯提高，NIHSS評分較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科急重癥之一，起病急，病情進(jìn)展迅速，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害性大，導(dǎo)致患者并發(fā)癥多、致殘率和致死率較高[2-3]。目前的醫(yī)療水平可挽救大部分患者的生命，但患者后期的神經(jīng)功能恢復(fù)仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論，目前的研究認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性，對于受損但尚未完全被破壞以及部分功能喪失但結(jié)構(gòu)仍保持完整的神經(jīng)元，在適宜條件下通過對神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行積極的康復(fù)治療，可以使部分神經(jīng)元再生或者可經(jīng)神經(jīng)軸突側(cè)支發(fā)出，使鄰近失去神經(jīng)支配的區(qū)域重新獲得支配，從而完成對神經(jīng)功能進(jìn)行康復(fù)重組的目標(biāo)[4]。目前的康復(fù)手段包括應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、高壓氧、中醫(yī)針灸、推拿、神經(jīng)電刺激等。神經(jīng)電刺激是目前國際上常用的康復(fù)治療方法，包括頸部脊髓電刺激、丘腦核團(tuán)電刺激、周圍神經(jīng)電刺激[5]。其中右正中神經(jīng)電刺激作為周圍神經(jīng)電刺激療法的一種，是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新的康復(fù)手段，其具有操作簡單，無創(chuàng)傷，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，且其效果已經(jīng)得到神經(jīng)電生理(腦電圖、誘發(fā)電位)、神經(jīng)影像、腦血流速度和腦神經(jīng)遞質(zhì)等檢查證實(shí)，因此目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛[6]。目前的研究證實(shí)，右正中神經(jīng)電刺激對于不同病因所導(dǎo)致的昏迷具有明顯的促醒作用，尤其對于創(chuàng)傷昏迷患者的促醒作用效果顯著[7]。而對于腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù)的報(bào)道尚且不多，基于此，本研究希望通過部分臨床資料證實(shí)早期右正中神經(jīng)電刺激對高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有可行性和有效性。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)促醒康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，對高血壓腦出血患者早期行右正中神經(jīng)電刺激治療4周后，治療組患者的大腦中動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈平均血流速度相比對照組明顯加快，治療組患者的GCS、GOS、ADL評分明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中治療組患者大腦中動(dòng)脈血流速度平均增加26.1 cm/s，基底動(dòng)脈血流速度平均增加18.1 cm/s，對照組患者大腦中動(dòng)脈血流速度平均增加13.6 cm/s，基底動(dòng)脈血流速度平均增加7.9 cm/s； 治療組患者GCS評分平均提高4.1分，對照組平均提高1.4分；治療組GOS評分平均提高2.2分，對照組平均提高1.0分；治療組ADL評分平均提高47.9分，對照組平均提高26.5分。治療組患者神經(jīng)功能缺損評分較治療前平均降低11.4分，對照組患者神經(jīng)功能缺損評分平均降低5.8分，治療后兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較有顯著性差異(P<0.05)。以上結(jié)果提示，在常規(guī)促醒康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，早期行右正中神經(jīng)電刺激可有效改善高血壓腦出血昏迷患者的意識(shí)狀態(tài)水平及促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少致殘率和提高患者生活質(zhì)量，具有較好的臨床意義。而且與常規(guī)治療相比較，右正中神經(jīng)電刺激治療不影響患者重癥監(jiān)護(hù)治療措施的執(zhí)行，不增加患者顱內(nèi)狀況變化的危險(xiǎn)，不產(chǎn)生心率、呼吸頻率加快、血壓驟然升高等不良反應(yīng)，在腦出血后早期應(yīng)用，措施安全簡便[8]。

綜上所述，對高血壓腦出血患者早期應(yīng)用右正中神經(jīng)電刺激有良好的促醒及康復(fù)治療作用，能顯著降低患者的傷殘率，提高患者的生存質(zhì)量，臨床療效滿意。不足之處是本次研究納入的樣本量少，觀察指標(biāo)少，隨訪時(shí)間短，可能導(dǎo)致結(jié)論的偏差。同時(shí)，對于其生效機(jī)制以及潛在的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制等方面的研究，目前還不甚明確，有待于今后工作中進(jìn)一步深入探討。