蘇茜 夏勇 逯嘉 王丹霞 何金戈

結(jié)核病作為最嚴(yán)重的致死性感染性疾病之一，依然是危害人類(lèi)健康的重大疾病之一，尤其是對(duì)于兒童[1]。據(jù)WHO[2]報(bào)告，估計(jì)2018年全球新發(fā)兒童結(jié)核病患者110萬(wàn)例，約占全球結(jié)核病患者的11%；約21萬(wàn)例患兒死于結(jié)核病，占全球結(jié)核病死亡患者的13.8%。兒童是將來(lái)發(fā)生發(fā)展為結(jié)核病的重要潛在人群，兒童結(jié)核病也是社區(qū)及家庭間傳播的重要表現(xiàn)，如果兒童感染者和患者未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并成功治療，終止結(jié)核病的目標(biāo)就無(wú)法實(shí)現(xiàn)[3-5]。為應(yīng)對(duì)兒童結(jié)核病的挑戰(zhàn)和困難，WHO[6]發(fā)布“兒童結(jié)核病防治路線圖：爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)零死亡”戰(zhàn)略目標(biāo)和行動(dòng)，呼吁加強(qiáng)對(duì)兒童結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和努力，得到了廣泛的響應(yīng)[7-8]。本研究旨在對(duì)四川省2009—2018年0～14歲兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況進(jìn)行分析，以了解兒童肺結(jié)核在四川省的流行及變化趨勢(shì)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》，獲取2009—2018年報(bào)告的0～14歲兒童肺結(jié)核(包含結(jié)核性胸膜炎)患者相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究使用的人口基數(shù)來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的基本信息項(xiàng)目報(bào)告的四川省常住人口數(shù)(2009—2018年)。

二、相關(guān)定義

根據(jù)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中肺結(jié)核年齡段劃分，兒童肺結(jié)核是指14歲及以下年齡段的兒童肺結(jié)核。

根據(jù)2018年最新頒布的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核，故本研究肺結(jié)核包括結(jié)核性胸膜炎[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2016軟件導(dǎo)入并整理信息管理系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并利用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)進(jìn)行時(shí)間變化趨勢(shì)分析。Joinpoint回歸模型由Kim在2000年提出[10]，多用于對(duì)長(zhǎng)期趨勢(shì)的分段線性描述。本研究使用Joinpoint Regression Programme 4.5.0.1軟件，以2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)中全國(guó)分年齡的人口作為標(biāo)準(zhǔn)人口，采用Joinpoint回歸計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告發(fā)病率的年度變化百分比(annual percent change, APC)和 95%CI分析變化趨勢(shì)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若APC>0，說(shuō)明報(bào)告發(fā)病率逐年遞增，反之則為逐年遞減；若無(wú)連接點(diǎn)，說(shuō)明整體呈單調(diào)遞增或遞減趨勢(shì)。同時(shí)，利用組間比較選項(xiàng)(pairwise comparison)進(jìn)行重合平行性檢驗(yàn)(test of parallelism)，判斷男童和女童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率隨時(shí)間或年齡變化的趨勢(shì)是否一致或平行。

結(jié) 果

一、0～14歲兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病患者的基本情況及時(shí)間變化趨勢(shì)

表1 2009—2018年四川省0～14歲兒童和全人口肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

10年間兒童肺結(jié)核實(shí)際報(bào)告發(fā)病率從2009年的8.91/10萬(wàn)上升至2018年的9.35/10萬(wàn)，年均增長(zhǎng)率為0.5%。以全國(guó)人口作為標(biāo)準(zhǔn)人口，計(jì)算各年度標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告發(fā)病率進(jìn)行Joinpoint回歸分析：0～14歲年齡組兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率在2009—2015年(APC=-1.98%；95%CI：-5.30%～1.46%；P=0.196)、2015—2018年間(APC=10.13%；95%CI：-0.66%～22.08%；P=0.061)呈現(xiàn)分階段變化，但均趨于穩(wěn)定。女童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率趨勢(shì)變化與所有兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率類(lèi)似(2009—2015年：APC=-0.30%；95%CI：-4.16%～3.73%；P=0.854。2015—2018年：APC=10.95%；95%CI：-0.92%～24.24%；P=0.065)。但男童變化趨勢(shì)與女童并不平衡：男童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率在2009—2016年間小幅下降(APC=-2.52%；95%CI：-4.79%～-0.20%；P=0.038)；2016—2018年間趨于穩(wěn)定(APC=15.35%；95%CI：-2.85%～36.97%；P=0.086)。

二、不同性別兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病的年齡變化趨勢(shì)

隨著年齡的增加，兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈現(xiàn)出先降后升的趨勢(shì)。Joinpoint回歸分析顯示，8歲及以下兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率有所下降，但相對(duì)穩(wěn)定(APC=-7.26%；95%CI：-16.53%～3.04%；P=0.131)，8歲以上報(bào)告發(fā)病率明顯增加(APC=101.63%；95%CI：1.33%～301.22%；P=0.047)。男、女童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈現(xiàn)出類(lèi)似的年齡變化趨勢(shì)。8歲及以下男童報(bào)告發(fā)病率明顯高于女童，隨著年齡增加，性別差異逐漸縮小；8歲以上男、女童報(bào)告發(fā)病率基本一致，10～14歲女童甚至略高于男童(表2)。

表2 2009—2018年四川省0～14歲兒童不同年齡不同性別肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病情況

三、不同年齡組兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況及時(shí)間變化趨勢(shì)

2009—2018年兒童肺結(jié)核中0～歲年齡組的構(gòu)成比最低，為7.05%(774/10 981)，10～14歲年齡組的構(gòu)成比最高，為59.88%(6575/10 981)。0～歲年齡組兒童肺結(jié)核平均報(bào)告發(fā)病率為9.08/10萬(wàn)，1～歲年齡組為4.09/10萬(wàn)，5～歲年齡組為4.67/10萬(wàn)，10～14歲年齡組為14.37/10萬(wàn)。χ2檢驗(yàn)顯示，4個(gè)年齡組報(bào)告發(fā)病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3629.827，P<0.001)；Bonferroni校正χ2檢驗(yàn)顯示，各年齡組報(bào)告發(fā)病率兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0～歲組與1～歲組、5～歲組、10～14歲組比較，χ2值分別為337.330、262.694、148.236，P值均<0.001；1～歲組與5～歲組、10～14歲組比較，χ2值分別為15.609、2106.924，P值均<0.001；5～歲組與10～14歲組比較，χ2=2315.318，P<0.001)，0～歲組和10～14歲組兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率普遍高于1～歲組和5～歲組報(bào)告發(fā)病率(表3)。

表3 2009—2018年四川省0～14歲兒童不同年齡組肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

Joinpoint回歸分析顯示，0～歲組兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率在2009—2018年間呈逐漸下降趨勢(shì)(APC=-10.80%；95%CI：-15.77%～-5.53%；P=0.002)；1～歲組報(bào)告發(fā)病率在2009—2018年間趨于穩(wěn)定，有小幅波動(dòng)(APC=-0.05%；95%CI：-2.34%～2.51%；P=0.962)；5～歲組報(bào)告發(fā)病率在2009—2014年間呈快速下降趨勢(shì)(APC=-9.30%；95%CI：-17.72%～-0.03%；P=0.049)，2014年后較為穩(wěn)定(APC=12.28%；95%CI：-2.70%～-29.57%；P=0.092)；10～14歲組報(bào)告發(fā)病率在2009—2016年間趨于穩(wěn)定(APC=0.79%；95%CI：-1.47%～3.10%；P=0.416)，2016年后呈快速上升趨勢(shì)(APC=17.99%；95%CI：0.90%～37.97%；P=0.042)。

討 論

本次研究顯示，近10年間四川省0～14歲兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率有所上升，2015年以后雖整體趨于穩(wěn)定，但明顯出現(xiàn)上升，與全國(guó)及其他各省逐漸下降的趨勢(shì)不同，且8.05/10萬(wàn)的報(bào)告發(fā)病水平普遍高于福建、浙江等省份的1.07/10萬(wàn)～2.7/10萬(wàn)[3, 11-12]。這與四川省兒童肺結(jié)核防控工作開(kāi)展相關(guān)。兒童肺結(jié)核在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間里都被社會(huì)各界所忽視[13-14]，近年來(lái)對(duì)兒童肺結(jié)核重視程度的變化直接影響兒童肺結(jié)核防控工作的開(kāi)展及報(bào)告發(fā)現(xiàn)水平，積極落實(shí)各項(xiàng)防治規(guī)劃措施，尤其是對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作持續(xù)加大力度，不斷提高學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告質(zhì)量，規(guī)范學(xué)生入學(xué)及高考健康體檢，嚴(yán)格監(jiān)控學(xué)校肺結(jié)核疫情處置。

研究顯示，估計(jì)有超過(guò)2/3的兒童肺結(jié)核患者未被診斷或報(bào)告[15]。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)兒童肺結(jié)核患病率為91.8/10萬(wàn)，兒童患者例數(shù)占全國(guó)肺結(jié)核患者的5.9%[16]，WHO估算兒童結(jié)核病患者數(shù)占總?cè)丝诨颊呃龜?shù)的10%～20%[2]。四川省近10年兒童肺結(jié)核平均報(bào)告發(fā)病率為8.05/10萬(wàn)，兒童肺結(jié)核患者占全省患者的平均比例僅為1.79%，說(shuō)明報(bào)告發(fā)病情況可能未能全面反映真實(shí)的疫情現(xiàn)狀，可能受認(rèn)識(shí)不足、診斷困難、報(bào)告質(zhì)量不高等眾多原因的影響，兒童肺結(jié)核整體發(fā)現(xiàn)水平不高，真實(shí)的疫情現(xiàn)狀無(wú)法明確[17-19]。因此，需要繼續(xù)加強(qiáng)各項(xiàng)措施，如開(kāi)展針對(duì)性健康教育，進(jìn)一步提高大眾對(duì)兒童結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和重視；設(shè)立兒童結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行多學(xué)科會(huì)診，提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷治療和管理水平；完善兒童結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告以及轉(zhuǎn)診追蹤制度等，探索建立多樣化措施，進(jìn)一步提高兒童肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平。

所有兒童肺結(jié)核患者中，男∶女=1.21∶1，明顯不同于全人群的“(2～3)∶1”[20-21]；盡管10年間男童報(bào)告發(fā)病率普遍高于女童，但隨著年齡增加，差異逐漸減小，10～14歲女童報(bào)告發(fā)病率甚至反超男童，不同于成年人群中各年齡組男性報(bào)告發(fā)病率均高于女性的特征[20-21]。申晨和申阿東[22]對(duì)結(jié)核病患者的性別差異進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)男性高發(fā)病率的事實(shí)，兒童患者的男女差異在5歲以下的低齡階段較為明顯，自嬰兒期便呈現(xiàn)男童更加高發(fā)，但隨著年齡增大，差異縮小，5歲以上兒童男女性別比值甚至<1，盡管對(duì)此并無(wú)根本性解釋，仍然推測(cè)與激素水平、人群易感性的性別差異相關(guān)。此外，本研究數(shù)據(jù)顯示，8歲以上年長(zhǎng)兒童的報(bào)告發(fā)病率較學(xué)齡前期、嬰幼兒期的低齡兒童更高，除外新生兒卡介苗接種的保護(hù)作用，可能提示低齡兒童肺結(jié)核防控工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)，低齡兒童的診斷發(fā)現(xiàn)和報(bào)告不僅受技術(shù)條件的限制，而且未能得到如年長(zhǎng)兒童在學(xué)校結(jié)核病防控中的重點(diǎn)關(guān)注。

0～歲和10～14歲組分別為2個(gè)報(bào)告發(fā)病率高峰，報(bào)告發(fā)病例數(shù)占所有兒童肺結(jié)核的66.93%，其中10～14歲組最高，達(dá)59.88%。同時(shí)，不同年齡組報(bào)告發(fā)病率隨時(shí)間的變化趨勢(shì)差異較大，0～歲組逐漸下降，1～歲和5～歲組趨于穩(wěn)定，10～14歲組持續(xù)上升，近幾年尤為明顯。這些差異與變化可能受生物、社會(huì)、防控工作等綜合因素影響。既往研究顯示，年齡和免疫功能是進(jìn)展性疾病最大的驅(qū)動(dòng)因素，年齡相關(guān)的免疫因子缺乏或下調(diào)會(huì)導(dǎo)致兒童感染者更可能發(fā)病進(jìn)展，0～歲和10～14歲組兒童感染者相較于其他年齡組兒童具有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[17]。此外，0～1歲兒童由于抵抗力較差、家庭內(nèi)接觸感染機(jī)會(huì)多而導(dǎo)致結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)較高[23]；10～14歲兒童受卡介苗保護(hù)力消退、學(xué)習(xí)壓力致使缺乏營(yíng)養(yǎng)和鍛煉、社會(huì)接觸增加等影響而使得發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高[3, 12]。近年來(lái)，隨著新生兒卡介苗免疫接種工作不斷加強(qiáng)，對(duì)嬰幼兒的保護(hù)覆蓋面不斷擴(kuò)大，保護(hù)效力提高，學(xué)校結(jié)核病防控工作不斷深入，對(duì)年長(zhǎng)兒童結(jié)核病的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)也顯著提高。應(yīng)當(dāng)繼續(xù)落實(shí)新生兒卡介苗免疫接種工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離、治療家庭內(nèi)肺結(jié)核患者，同時(shí)加強(qiáng)肺結(jié)核患者家庭內(nèi)密切接觸者篩查，尤其是讓患兒及家屬積極接受篩查，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性治療。按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[24]，繼續(xù)做好學(xué)生及教職工體檢，規(guī)范密切接觸者及可疑癥狀者篩查工作。

綜上所述，四川省2009—2018年兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率整體較為穩(wěn)定，但近年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，可能說(shuō)明兒童結(jié)核病防控工作不斷加強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)水平有所進(jìn)展；但是仍然需要進(jìn)一步加大投入，針對(duì)不同年齡階段兒童開(kāi)展綜合防控，繼續(xù)落實(shí)新生兒卡介苗預(yù)防接種，不斷加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控和家庭內(nèi)肺結(jié)核患者兒童密切接觸者篩查，提高兒童結(jié)核病的監(jiān)測(cè)報(bào)告和診斷治療水平，提升兒童結(jié)核病報(bào)告發(fā)現(xiàn)水平，進(jìn)一步有效控制兒童結(jié)核病。