周林 劉二勇 孟慶琳 陳明亭 周新華 高微微 林明貴 謝汝明

資料和方法

一、資料來(lái)源

(一)評(píng)估對(duì)象

以自愿接受評(píng)估為原則，青海、甘肅、新疆、貴州、湖北、廣西、山東、遼寧8個(gè)省(自治區(qū))接受現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，地域涵蓋了我國(guó)東、中、西部省(自治區(qū))。評(píng)估對(duì)象為地市級(jí)和縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)省(自治區(qū))1家地市級(jí)機(jī)構(gòu)、3家縣級(jí)機(jī)構(gòu)。共計(jì)33家機(jī)構(gòu)接受現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，其中地市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家，縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25家。但實(shí)施后因8家縣級(jí)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)不完整予以剔除。

(二)評(píng)估資料

1.患者發(fā)現(xiàn)及結(jié)核病診斷方法調(diào)查：查閱“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前1年(2017年5月1日至2018年4月30日)，實(shí)施后1年(2018年5月1日至2019年4月30日)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)陽(yáng)性和病原學(xué)陰性肺結(jié)核登記資料，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前后結(jié)核病影像學(xué)診斷、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相關(guān)工作開(kāi)展情況。

2.患者病案[住院和(或)門診病歷]：由臨床、影像科專家現(xiàn)場(chǎng)查閱實(shí)施前1年和實(shí)施后1年診斷的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者病案，每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)100例患者、每個(gè)年度從發(fā)現(xiàn)第一例患者開(kāi)始整群各查閱50例。病案查閱信息包括：患者的首次就診病案、病程記錄、治療用藥信息、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、胸部影像學(xué)檢查資料等。

3.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室資料：由實(shí)驗(yàn)室專家查閱實(shí)驗(yàn)室登記本、留存痰涂片標(biāo)本，收集送檢標(biāo)本質(zhì)量、涂片及染色質(zhì)量等信息。累計(jì)查閱病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者病案3532例，查閱實(shí)驗(yàn)室留存痰涂片標(biāo)本3260份。

2.1 3組患兒主要照顧者SAS及SDS陽(yáng)性率 入院時(shí)3組SAS得分陽(yáng)性率均高于90%，治療1及3個(gè)月后，3組SAS得分陽(yáng)性率均有下降趨勢(shì)，其中早期組陽(yáng)性率下降最多，晚期組其次，對(duì)照組下降最少；入院時(shí)3組SDS得分陽(yáng)性率均高于80%，治療1及3個(gè)月后，3組SDS得分陽(yáng)性率均有下降趨勢(shì)，其中早期組下降最多，晚期組其次，對(duì)照組下降最少。見(jiàn)表2，3。

二、研究方法

以2018年5月1日“新標(biāo)準(zhǔn)”正式實(shí)施時(shí)間為分界點(diǎn)，使用Excel表錄入整理數(shù)據(jù)，按照“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前及實(shí)施后分為兩組，分別對(duì)患者資料進(jìn)行歸類。“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前查閱資料匯總至2018年4月30日，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后查閱資料匯總至2019年4月30日。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核診斷檢測(cè)能力

“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后各評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)強(qiáng)化了病原學(xué)檢測(cè)，60.0%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能開(kāi)展分枝桿菌分子生物學(xué)檢測(cè)，與“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；96.0%的機(jī)構(gòu)能開(kāi)展分枝桿菌分離培養(yǎng)，但與“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.804)。結(jié)核病輔助診斷能力進(jìn)一步提高，88.0%的機(jī)構(gòu)能開(kāi)展結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))、92.0%的機(jī)構(gòu)能開(kāi)展結(jié)核抗體血清學(xué)檢查(TB-Ab)，8.0%的機(jī)構(gòu)能開(kāi)展γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA),72.0%的機(jī)構(gòu)能開(kāi)展胸部CT檢查，但與“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 “新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前后肺結(jié)核確診及輔助診斷檢測(cè)方法開(kāi)展情況

二、患者痰標(biāo)本及分枝桿菌涂片與染色質(zhì)量

查閱結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室留存痰涂片標(biāo)本，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后仍有40.0%的痰標(biāo)本質(zhì)量不合格，與“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前比較，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后痰標(biāo)本質(zhì)量無(wú)改善；“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后涂片及染色質(zhì)量較“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 “新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前后患者痰標(biāo)本質(zhì)量及分枝桿菌涂片與染色質(zhì)量分析

三、肺結(jié)核患者病原學(xué)診斷

“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后，登記肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率提高,與“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.200，P=0.000)。“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前后，縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率均低于地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均=0.000)，見(jiàn)表3。

表3 “新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前后被評(píng)估機(jī)構(gòu)肺結(jié)核登記情況分析

四、病原學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷

1.病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的結(jié)核免疫輔助檢測(cè)：“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的結(jié)核免疫輔助受檢率增加，與“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前比較PPD、IGRA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均=0.000)?！靶聵?biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后TB-Ab、PPD陽(yáng)性檢出率，較“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均=0.000)，見(jiàn)表4。

表4 各種結(jié)核免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目在“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前后病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者中的情況分析

2.病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的診斷質(zhì)量：查閱病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者病案，對(duì)照“新標(biāo)準(zhǔn)”肺結(jié)核患者的臨床診斷要素，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后符合肺結(jié)核患者的臨床診斷要素者占比為48.1%，較“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見(jiàn)表5。

表5 “新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前后病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者符合臨床診斷要素的對(duì)比分析

討 論

一、肺結(jié)核患者病原學(xué)診斷

我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，近10年來(lái)全國(guó)報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)一直位列甲乙類傳染病第二位。早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療是降低結(jié)核病傳播的最好措施。提高登記肺結(jié)核患者的病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率，改進(jìn)病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者診斷質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療目標(biāo)的重要保障。世界衛(wèi)生組織[2]《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》評(píng)估，2000年以來(lái)全球病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者占比約60%；而我國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示2018年為37.4%，2019年為47.9%[3]，與全球平均水平還有較大差距。本次研究采用典型調(diào)查方式，含4個(gè)西部省(自治區(qū))。研究數(shù)據(jù)顯示，縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率低于地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提示要提高我國(guó)登記肺結(jié)核患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率，改進(jìn)肺結(jié)核診斷治療整體質(zhì)量，西部省(自治區(qū))的縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是未來(lái)工作的重心。需要加強(qiáng)上述省(自治區(qū))結(jié)核病防治人力資源培訓(xùn)及技術(shù)設(shè)施支持。

二、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量

結(jié)核病病原學(xué)檢查是確診結(jié)核病的依據(jù)，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后，96.0%的評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)可以開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)，60.0%的現(xiàn)場(chǎng)能開(kāi)展分枝桿菌分子生物學(xué)檢查。與“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前一年比較，病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的占比有所提高，但提高幅度不大。文獻(xiàn)報(bào)道，高質(zhì)量痰標(biāo)本涂片檢查的陽(yáng)性率可達(dá)62%，不合格痰標(biāo)本(唾液)的陽(yáng)性率僅1%[4-5]。查閱評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)室留存痰涂片標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后,患者痰標(biāo)本不合格率仍然達(dá)40.0%，涂片或染色質(zhì)量不合格率達(dá)46.9%。提示要提高肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌的檢出率，不僅需要在增加實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)新技術(shù)的同時(shí)，提高患者送檢痰標(biāo)本的質(zhì)量，而且需要注重加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作人員的操作技能。

三、病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的輔助檢測(cè)

病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的診斷，是結(jié)核病防治工作一大難點(diǎn)。對(duì)病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查可以幫助確診，但縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受技術(shù)條件限制多數(shù)不能開(kāi)展此項(xiàng)檢查。目前，病原學(xué)陰性肺結(jié)核多采用胸部影像學(xué)檢查加結(jié)核病免疫學(xué)輔助檢查診斷。評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)結(jié)核免疫學(xué)輔助檢測(cè)方法使用率從高到低，依次為PPD、結(jié)核抗體、IGRA。隨著“新標(biāo)準(zhǔn)”貫徹實(shí)施，對(duì)病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者診斷質(zhì)量的重視，各地增加了結(jié)核免疫學(xué)輔助檢查力度?！靶聵?biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后，約47.2%的患者接受了PPD試驗(yàn)，37.3%接受了結(jié)核抗體檢測(cè)，17.2%接受了IGRA檢測(cè)。PPD試驗(yàn)和IGRA檢測(cè)可以幫助判斷是否存在結(jié)核感染[6]，且對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷更有價(jià)值，因?yàn)閮和Y(jié)核病多為新近感染后發(fā)病[7-8]。雷丹等[9]的一項(xiàng)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)行診斷：PPD試驗(yàn)的敏感度為66%，特異度為68%；IGRA檢測(cè)的敏感度為89%，特異度為95%。操作者的規(guī)范操作程度影響PPD試驗(yàn)的檢測(cè)質(zhì)量[10]。本次研究患者以成年人為主，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前一年P(guān)PD試驗(yàn)受檢患者的陽(yáng)性率為57.9%，實(shí)施后達(dá)73.3%。TB-Ab檢測(cè)技術(shù)用于結(jié)核病診斷，全球觀點(diǎn)不統(tǒng)一；WHO[11]相關(guān)指南中，不推薦用于結(jié)核病診斷，但我國(guó)專家認(rèn)為，其對(duì)結(jié)核病輔助診斷有重要價(jià)值，敏感度達(dá)80%，特異度達(dá)92%[12]。TB-Ab檢測(cè)受檢測(cè)試劑影響使得診斷結(jié)核病的敏感度及特異度差異很大，Steingart 等[13]對(duì)結(jié)核病的血清學(xué)診斷進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，不同研究報(bào)道的血清學(xué)診斷技術(shù)的敏感度(0%～100%)和特異度(31%～100%)有很大差異。本次研究發(fā)現(xiàn)，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施前受檢患者陽(yáng)性率為25.7%，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后為41.3%。我國(guó)非利福平耐藥結(jié)核病患者的診斷及治療工作主要由縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，為提高我國(guó)病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的診斷質(zhì)量，亟需提供操作簡(jiǎn)單、性能可靠、價(jià)格適宜，即縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以方便開(kāi)展的結(jié)核病檢測(cè)技術(shù)，同時(shí)應(yīng)規(guī)范操作流程，提高檢測(cè)質(zhì)量。

四、病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的診斷質(zhì)量

胸部影像學(xué)檢查是診斷結(jié)核病常用的檢查方法，可以幫助判斷結(jié)核病變部位。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)胸部影像學(xué)檢查較重視，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后72.0%的評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)可以進(jìn)行胸部CT檢查。胸部影像學(xué)診斷的正確率與醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，不典型病變的誤診率更高[14]，故胸部影像學(xué)診斷不是肺結(jié)核的確診方法。為提高肺結(jié)核臨床診斷患者(病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者)的診斷質(zhì)量，“新標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)肺結(jié)核臨床診斷患者的診斷要素進(jìn)行了修訂。“新標(biāo)準(zhǔn)”中規(guī)定，肺結(jié)核臨床診斷患者，除具備典型結(jié)核病胸部影像學(xué)改變外，還需具備1條或1條以上其他結(jié)核病輔助檢查的陽(yáng)性依據(jù)支持?！吨袊?guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[15]要求，每個(gè)縣需成立病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者診斷專家組，定期對(duì)診斷的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者病歷進(jìn)行討論。本次研究發(fā)現(xiàn)，“新標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施后診斷的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者中有51.9%僅有胸部影像學(xué)改變1條診斷依據(jù)。

精準(zhǔn)診斷、規(guī)范治療是防治結(jié)核病傳播的最有效手段。為提高我國(guó)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的登記率，改善病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的診斷質(zhì)量，應(yīng)建立肺結(jié)核診斷質(zhì)量評(píng)估考核機(jī)制,定期對(duì)肺結(jié)核診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。亟需進(jìn)一步提高患者送檢痰標(biāo)本的質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行“新標(biāo)準(zhǔn)”病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》的質(zhì)量要求，開(kāi)展病原學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷。