張小霞

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院 感染科, 上海, 201806)

細(xì)菌性肝膿腫(BLA)是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染病灶。肝臟血運(yùn)豐富，如果出現(xiàn)膿性感染，大量毒素將會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)[1]。若患者腹腔感染且免疫力低下時(shí)，容易誘發(fā)肝膿腫。臨床主要采取藥物、超聲引導(dǎo)穿刺等治療方法，其中超聲引導(dǎo)穿刺創(chuàng)傷小、療程短、費(fèi)用低，是臨床常用治療方式。有研究[2]表明BLA患者多體質(zhì)衰弱，基礎(chǔ)代謝差，穿刺引流后易出現(xiàn)感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，影響患者康復(fù)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重患者負(fù)擔(dān)。因此術(shù)后護(hù)理干預(yù)尤為重要。本研究觀察循證護(hù)理干預(yù)對(duì)BLA患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析選取2018年10月—2019年10月在本院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫的80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):患者符合BLA診斷標(biāo)準(zhǔn); 無(wú)膿腫破裂致腹膜炎者; 體質(zhì)虛弱無(wú)法耐受穿刺引流者; 無(wú)溝通障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 肝功能失代償者; ② 患者有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病; ③ 肝裸區(qū)膿腫，位置較深，穿刺不易成功者; ④ 患者膿腫性質(zhì)不清楚同時(shí)合并肝硬化、肝癌等; ⑤ 超聲檢查肝內(nèi)膽管直徑<4 mm, 肝外膽管直徑<10 mm者; ⑥ 嚴(yán)重出血、凝血機(jī)制障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=40)和實(shí)驗(yàn)組(n=40)。對(duì)照組男23例，女17例; 年齡35～64歲，平均(51.35±3.60)歲。實(shí)驗(yàn)組男22例，女18例; 年齡35～64歲，平均(50.35±3.60)歲。2組性別構(gòu)成比、年齡分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者均實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后護(hù)理方法如下。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。內(nèi)容如下: ① 日常評(píng)估: 評(píng)估患者生命體征、腹部體征、引流液顏色、量、性質(zhì)等。② 操作內(nèi)容: 保持引流管通暢，防止脫管[3]。實(shí)驗(yàn)組采取循證護(hù)理，成立循證小組。由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師、護(hù)士等組成循證小組，對(duì)小組成員進(jìn)行循證知識(shí)培訓(xùn)，提出循證問(wèn)題(引流治療細(xì)菌性肝膿腫的并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn))。③ 獲得循證支持: 在知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及國(guó)外The Cochrane Library、PubMed 等網(wǎng)站搜索關(guān)鍵詞(BLA、腹腔出血、引流管護(hù)理等)，為接下來(lái)的護(hù)理提供循證支持。④ 循證證據(jù)評(píng)估: 結(jié)合患者情況、臨床護(hù)理要點(diǎn)對(duì)循證證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，摒棄落后、無(wú)效的內(nèi)容，選擇科學(xué)、針對(duì)性強(qiáng)的實(shí)證。⑤ 實(shí)施循證計(jì)劃: 每隔2 h往離心方向擠壓引流管，并觀察引流管有無(wú)扭曲、折疊、受壓、滑脫等，在引流管與皮膚間墊一條形棉墊讓其弧性轉(zhuǎn)彎，使皮內(nèi)與皮外管成最大鈍角，防止管道打折[4]。為防止血凝塊、碎組織屑、粘稠膿液栓子堵塞引流管，可采用0.9%氯化鈉100 mL沖洗導(dǎo)管, 1～2次/d, 若引流液稠厚，可增加沖洗頻率至3～4次/d, 待膿液稀薄時(shí)可1次/d或隔日1次。對(duì)躁動(dòng)及不合作的患者，采取相應(yīng)防護(hù)措施。護(hù)理過(guò)程中始終保持引流袋低于切口平面，防止逆行感染，保持引流管周?chē)つw清潔干燥。局部組織經(jīng)過(guò)炎癥的反復(fù)慢性刺激，易形成充血和紅腫，換藥時(shí)選擇酒精紗條外敷，抑制炎癥反應(yīng)，并及時(shí)處理滲出液，防止穿刺口感染[5]。嚴(yán)格記錄24 h出入量，穿刺后24 h出現(xiàn)少許血性引流液為正常情況，若出現(xiàn)大量出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

護(hù)理中主動(dòng)聽(tīng)取患者主訴，觀察患者面色，有無(wú)腹痛、膿液外溢及膿腔出血等情況。主訴腹痛者，輕者采取轉(zhuǎn)移注意力法，重者遵醫(yī)囑給予止痛藥物。術(shù)后4 h患者體溫較高，可采用局部冷敷、溫水擦浴的方式降低患者體溫，并鼓勵(lì)患者多飲水。BLA起病急，多數(shù)患者對(duì)疾病不了解，缺乏相關(guān)知識(shí)，可就疾病性質(zhì)、病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)等進(jìn)行健康普及，指導(dǎo)患者取健側(cè)30～45°, 側(cè)臥位休息，保證引流通暢。肝膿腫是一種消耗性疾病，除上述護(hù)理外，還需要加強(qiáng)患者飲食護(hù)理，囑患者多進(jìn)食高蛋白、維生素豐富易消化的食物，防止出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。

1.3 研究指標(biāo)

比較2組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、膿腔消失時(shí)間及住院時(shí)間，以及2組患者感染、腹腔出血、腹腔膿腫、劇烈腹痛并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分許

2 結(jié) 果

2.1 2組患者住院情況比較

2組患者體溫恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 實(shí)驗(yàn)組膿腔消失時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者住院情況比較

2.2 2組患者并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%, 低于對(duì)照組的20.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

肝臟由肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重供血，并通過(guò)膽道與腸道相通，大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧茵等可經(jīng)膽道上行感染、肝動(dòng)脈播散、門(mén)靜脈擴(kuò)散、開(kāi)放性損傷等侵入肝臟，引起炎癥反應(yīng)，若炎癥無(wú)法控制，容易形成膿腫，即BLA[6]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)安全、實(shí)用，整個(gè)操作都在超聲監(jiān)視下完成，能夠準(zhǔn)確判斷針尖到達(dá)部位、膿液抽吸以及藥液在膿腔內(nèi)的流動(dòng)情況，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是臨床治療BLA的首選方法[7]。BLA好發(fā)于機(jī)體代謝差、體質(zhì)虛弱者，若不采取針對(duì)性的護(hù)理措施，容易誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，給患者生理心理造成嚴(yán)重傷害[8]。循證護(hù)理是以現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將臨床實(shí)踐與研究證據(jù)緊密結(jié)合。該護(hù)理強(qiáng)調(diào)針對(duì)患者情況、需求、具體化的問(wèn)題，以科研結(jié)論為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[9]。循證護(hù)理改變了傳統(tǒng)以護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)護(hù)理為主的護(hù)理模式，真正的將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，具有較大的臨床價(jià)值，但目前還未被廣泛應(yīng)用[10]。

本研究顯示2組患者體溫恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 這可能與手術(shù)熱有關(guān)。術(shù)后24 h發(fā)熱是機(jī)體的正常反應(yīng)，屬于手術(shù)創(chuàng)傷引起的非感染性炎癥反應(yīng)，通常會(huì)自行消退無(wú)需特殊處理。因此，觀察組實(shí)施局部冷敷、溫水擦浴等護(hù)理干預(yù)與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組膿腔消失時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 說(shuō)明循證護(hù)理在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療BLA過(guò)程中干預(yù)效果良好，能促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短膿腔消失時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與郝紅梅[11]研究一致。另外，本研究還重視引流管周?chē)つw狀況，保持穿刺口周?chē)つw清潔，有效降低了穿刺口感染率，以循證依據(jù)為基礎(chǔ)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)定時(shí)沖洗引流管，記錄24 h出入量，指導(dǎo)患者取健側(cè)位，加快引流，為促進(jìn)膿腔早日消失創(chuàng)造條件。肝膿腫是一種消耗性疾病，重點(diǎn)加強(qiáng)患者飲食管理，鼓勵(lì)患者多食高蛋白、富含維生素等營(yíng)養(yǎng)豐富食物，為患者后期康復(fù)，增強(qiáng)免疫力，降低感染率提供保證。為保證護(hù)理有效性、科學(xué)性，本研究與科學(xué)結(jié)論進(jìn)行綜合，形成臨床實(shí)踐指南，讓護(hù)理人員在循證計(jì)劃指導(dǎo)下，針對(duì)引流管、發(fā)熱、感染等循證問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理，有效降低了術(shù)后患者感染、腹腔出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間[12]。由于本研究樣本量小，觀察時(shí)間短、穿刺引流治療BLA過(guò)程中護(hù)理干預(yù)受多方面因素影響，因此明確干預(yù)效果還需更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步進(jìn)行研究。