鞠學(xué)軍, 王 健, 姜 蕾

(江蘇省南京同仁醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 211102)

上肢易發(fā)生骨折的部位主要有上臂、前臂、手部, 多因外力創(chuàng)傷所致，可采用手法復(fù)位、外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等方式治療[1]。臂叢神經(jīng)阻滯是上肢骨折手術(shù)常用的麻醉方式，通過向臂叢神經(jīng)周圍組織注入麻醉藥物，使神經(jīng)傳導(dǎo)受到阻滯，繼而發(fā)揮麻醉效果[2-3]。隨著可視化超聲的臨床應(yīng)用，麻醉定位更加精確，也為局麻藥物的使用劑量提供了更多的選擇。本研究觀察超聲引導(dǎo)下低濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在上肢骨折手術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2016年1月—2019年12月行上肢骨折手術(shù)治療的91例患者按交替分組法分為觀察組46例和對(duì)照組45例。觀察組男29例，女17例; 年齡28～70歲，平均(46.79±6.58)歲; 手術(shù)部位包括手部11例，前臂14例，上臂21例。對(duì)照組男27例，女18例; 年齡29～70歲，平均(46.82±6.61)歲; 手術(shù)部位包括手部13例，前臂12例，上臂20例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)X線或CT檢查確診為上肢骨折者; ② 符合神經(jīng)阻滯麻醉指征者，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4-5]; ③ 手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)在4 h內(nèi)者; ④ 簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患肢存在神經(jīng)、感覺異常者; ② 嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者; ③ 凝血功能障礙或合并惡性腫瘤者; ④ 對(duì)麻醉藥物過敏者。

1.2 方法

2組患者均由同一位麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，標(biāo)記患側(cè)鎖骨中點(diǎn)，采用彩色超聲診斷儀(Terason 3000)對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，選擇寬頻線陣型探頭，頻率為5～12 MHz; 明確前、中斜角肌間隙神經(jīng)干后，用7號(hào)注射針頭連接延長(zhǎng)管，根據(jù)超聲引導(dǎo)調(diào)整角度、深度后自探頭外側(cè)進(jìn)針，貼近臂叢神經(jīng)后外側(cè)回抽注射器無(wú)回血，注入50%麻醉藥物; 將進(jìn)針調(diào)整至臂叢神經(jīng)前上方，注入剩余麻醉藥物; 麻醉藥物采用30 mL鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20060137)。對(duì)照組將羅哌卡因用0.9%氯化鈉注射液稀釋至0.5%, 觀察組將羅哌卡因稀釋至0.25%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 評(píng)估2組患者用藥30 min后橈神經(jīng)(手背側(cè)虎口處)、尺神經(jīng)(小指)、正中神經(jīng)(中指、食指末節(jié))及肌皮神經(jīng)(前壁外側(cè)至腕部)痛覺完全阻滯情況。② 記錄2組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。③ 記錄與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

用藥30 min后, 2組橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及肌皮神經(jīng)完全阻滯的患者比率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%, 低于對(duì)照組的20.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組用藥30 min后神經(jīng)阻滯情況比較[n(%)]

表2 2組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間比較

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

上肢骨折常用的麻醉方法為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，包括肌間溝法、鎖骨上法及腋路法，其中肌間溝法使用小容量麻醉藥物便可發(fā)揮阻滯肩部、上臂神經(jīng)傳導(dǎo)的效果，且引發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)較低[6]。羅哌卡因是新型酰胺類局部麻醉藥，具有長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛的麻醉效應(yīng)，能夠抑制鈉離子通道，使鈉離子流入神經(jīng)細(xì)胞受阻，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)[7-8]。研究[9]表明，羅哌卡因起效較慢，且存在阻滯不全的缺點(diǎn)。目前，臨床上較多采取的羅哌卡因濃度在0.25%～0.50%, 但目前尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。羅哌卡因?qū)π募〖?xì)胞、腦細(xì)胞能產(chǎn)生抑制鈉離子內(nèi)流、阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的作用，當(dāng)大劑量使用羅哌卡因時(shí)，藥物可進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響。因此，除了保證麻醉效果，也應(yīng)考慮如何預(yù)防麻醉引起的不良反應(yīng)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，用藥30 min后, 2組橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及肌皮神經(jīng)完全阻滯的患者比率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明超聲引導(dǎo)下使用低劑量羅哌卡因進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果較好，可滿足手術(shù)麻醉需求，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)的盲探穿刺法無(wú)法精確定位，無(wú)法掌握藥物浸潤(rùn)神經(jīng)組織的情況，容易導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全，也不能有效控制藥物的劑量[12]。超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠?qū)Ρ蹍采窠?jīng)進(jìn)行直觀觀察，精確定位穿刺部位，并觀察藥物注射過程、擴(kuò)散范圍等，使局麻藥物均勻擴(kuò)散，充分浸潤(rùn)目標(biāo)神經(jīng)，提高麻醉成功率及阻滯效果，并減少羅哌卡因的使用劑量，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[13-14]。本研究觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為(7.29±1.85) h, 基本能夠滿足上肢骨折手術(shù)的需求，且運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短，對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)及舒適度影響更小，能降低術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)損傷、皮膚壓傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，上肢骨折手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下低濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉的效果好，能滿足手術(shù)需求，且不良反應(yīng)少。