白英成, 陶雪梅, 朱延朋

(中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院, 1. 普通外科, 2. 軍事醫(yī)學與特種學科, 山東 青島, 266071)

既往臨床治療低位直腸癌常采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，雖然可有效清除病灶，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量大，不利于患者預后，且會對肛門功能等產(chǎn)生一定影響，進而降低患者生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著外科技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)成為臨床治療低位直腸癌的有效手段之一，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，可彌補傳統(tǒng)手術(shù)的不足[2-3]。但是TaTME手術(shù)多行低位或者超低位吻合，會對患者術(shù)后排便功能造成一定影響[4]。本研究旨在探討TaTME對低位直腸癌患者術(shù)后排便功能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法收集2017年1月—2019年12月本院收治的87例行TaTME術(shù)的低位直腸癌患者的臨床資料，采用低位前切除綜合征(LARS)量表[5]評估患者術(shù)后3個月的排便功能，并根據(jù)排便功能情況將其分為LARS組(評分≥21分, 42例)及無LARS組(評分≤20分, 45例)。其中LARS組男27例，女15例; 年齡42～75歲，平均(52.13±2.16)歲; 腫瘤直徑2.10～4.50 cm, 平均(3.48±0.69) cm; 手術(shù)時間180～310 min, 平均(245.12±60.31) min。無LARS組男29例，女16例; 年齡43～75歲，平均(52.19±2.11)歲; 腫瘤直徑2.00～4.70 cm, 平均(3.47±0.67) cm; 手術(shù)時間182～315 min, 平均(245.10±60.29) min。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 患者均符合《歐美與日本中低位直腸癌診治指南解讀》[6]中低位直腸癌的診斷標準，且均行TaTME術(shù)治療; ② 臨床資料均完整且影像學資料清晰者; ③ 患者對本研究資料的采集知情; ④ 無精神疾病或認知功能障礙者; ⑤ 術(shù)前肛門括約肌未松弛者。排除標準: ① 合并嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者; ② 伴結(jié)直腸多原發(fā)癌或合并其他惡性腫瘤者; ③ 術(shù)前肛門功能較差且出現(xiàn)失禁者; ④ 伴全身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 TaTME手術(shù)方法: 給予患者全身麻醉，采用5孔法進行腹腔鏡手術(shù)，建立氣腹，游離直腸系膜，于腸系膜下動靜脈根部將血管夾閉，裁剪系膜，充分游離直腸上段系膜。消毒會陰部，充分擴肛后對直腸腔進行沖洗，放置肛門拉鉤，距腫瘤1～2 cm處荷包縫合腸腔沖洗; 連接灌注二氧化碳(CO2)使壓力為12 mmHg, 利用無菌手套連接CO2管道作為壓力緩沖裝置。腹腔鏡下縫合下方環(huán)形切口直腸壁，進入直腸周圍間隙后，用電鉤自下而上逆行游離，過程中注意對周圍臟器及組織的保護。經(jīng)肛操作與腹部操作平面匯合并在腹腔紗條上作標記，此過程根據(jù)腫瘤直徑等情況決定預防造口，提出直腸殘端并切除，吻合結(jié)腸直腸或肛管，進行常規(guī)回腸預防性造口，術(shù)后3個月回納。

1.2.2 臨床資料收集和分組方法: 設計臨床資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包含患者基本信息、基本情況等?；拘畔? 年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等; 基本情況: 手術(shù)時間、腫瘤直徑、吻合口與肛緣之間距離、吻合方式、肛門括約肌損傷、腫瘤與肛緣之間的距離、新輔助放化療、腫瘤T分期、腫瘤N分期、合并高血壓(均符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[7]中診斷標準)、糖尿病(均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]中診斷標準)、血脂異常(符合《血脂異常基層診療指南(2019年)》[9]中診斷標準)等。采用LARS量表得分情況進行分組，該量表共包括5項內(nèi)容，滿分為0～42分，其中0～20分為無LARS; 21～29分為輕度LARS; 30～42分為重度LARS。將無LARS的患者納入無LARS組; 輕度、重度LARS患者納入LARS組。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 低位直腸癌患者TaTME術(shù)后排便功能單因素分析

卡方檢驗結(jié)果顯示，吻合口距肛緣距離、肛門括約肌損傷、腫瘤與肛緣之間距離、新輔助放化療均可能是低位直腸癌患者TaTME術(shù)后排便功能的影響因素(P<0.05)。見表1。

2.2 低位直腸癌患者TaTME術(shù)后排便功能的多因素分析

多項非條件Logistic回歸分析檢驗結(jié)果顯示，吻合口距肛緣<2 cm、肛門括約肌損傷、腫瘤與肛緣之間距離<5 cm、新輔助放化療均可能是低位直腸癌患者TaTME術(shù)后排便功能的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 低位直腸癌患者TaTME術(shù)后排便功能單因素分析

3 討 論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然可有效切除病灶，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后易反復，臨床應用效果不佳[10-11]。TaTME是經(jīng)肛路徑進行手術(shù)，可有效避免骨盆所造成的手術(shù)困難，臨床常用于中低位直腸癌的治療，并取得了一定進展[12]。但經(jīng)肛操作過程中需擴肛留置肛管，且需行低位或者超低位吻合進行消化道重建，這在一定程度上會影響患者排便功能。

既往研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，年齡是影響TaTME術(shù)后排便功能的因素之一，隨著患者年齡的增長，肛周肌肉會發(fā)生萎縮及退化，降低肛門靜息壓，繼而影響患者的排便功能，但目前該結(jié)論尚未得到證實。本研究多項非條件Logistic回歸分析檢驗結(jié)果顯示，吻合口距肛緣、肛門括約肌損傷、腫瘤與肛緣之間距離、新輔助放化療均可能是低位直腸癌患者TaTME術(shù)后排便功能的影響因素。原因為腫瘤與肛門之間的距離越小，其位置越低，對肛門括約肌影響越大，肛門靜息壓降低更為明顯，會對患者排便功能產(chǎn)生一定影響。新輔助放化療在降低低位直腸癌腫瘤分期的同時，對患者排便癥狀也具有一定改善作用，可增加低位直腸癌患者肛門括約肌高壓帶的有效長度，提高手術(shù)治療效果，保證患者排便功能，故術(shù)前應對患者充分評估，適當給予新輔助化療。肛門括約肌對肛門功能具有重要作用，一旦肛門括約肌受到損傷，直腸內(nèi)水分吸收就會發(fā)生異常，可能會加重直腸負擔，進而導致直腸排便功能異常，故臨床在手術(shù)過程中應注意盡量減少對肛門括約肌的損傷，保護患者術(shù)后排便功能。吻合口的位置對患者直腸功能具有一定影響，術(shù)后吻合口距肛緣距離越小，原有直腸結(jié)構(gòu)保留越少，術(shù)后肛門周圍組織改變越大，發(fā)生排便功能異常的風險越高，故臨床需重點關(guān)注[15]。

綜上所述，低位直腸癌患者TaTME術(shù)后排便功能受到多種因素影響，其中吻合口距肛緣、肛門括約肌損傷、腫瘤與肛緣之間距離、新輔助放化療是主要影響因素，臨床需重點關(guān)注并給予相應干預措施。