張澎波, 喬曉利

(1. 陜西省第二人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710005;2. 陜西省第四人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710043)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的常用手術(shù)方法，老年患者因體質(zhì)下降，各器官功能減退，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受性降低，所以手術(shù)麻醉時(shí)需選擇合適的麻醉方法及藥物，確保患者安全渡過(guò)圍術(shù)期[1]。腰-硬聯(lián)合麻醉是腰麻(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯)與硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用的一種麻醉方法，具有腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，效果確切，且不受麻醉時(shí)間限制，因此廣泛應(yīng)用于老年人下腹部或下肢手術(shù)[2-3]。左旋布比卡因和羅哌卡因結(jié)構(gòu)相似，均為新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，中樞神經(jīng)毒性均較小[4]。本研究比較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者采用左旋布比卡因和羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉的效果及對(duì)老年患者呼吸功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年2月前列腺增生患者104例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為羅哌卡因組和左旋布比卡因組，每組52例。羅哌卡因組患者年齡65～82歲，平均(73.28±5.58)歲; 體質(zhì)量62～88 kg, 平均(72.81±7.32) kg; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)3例; 合并心肺慢性疾病28例，高血壓16例，心律失常11例。左旋布比卡因組患者年齡65～83歲，平均(73.62±5.64)歲; 體質(zhì)量61～90 kg, 平均(73.40±7.76) kg; ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)4例; 合并心肺慢性疾病30例，高血壓17例，心律失常10例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡65歲以上者; ② 均經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療者; ③ ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者; ④ 患者對(duì)本研究充分知情。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者; ② 中重度貧血者; ③ 脊柱嚴(yán)重畸形者; ④ 支氣管哮喘者; ⑤ 凝血功能障礙者。

1.2 麻醉方法

2組患者術(shù)前均禁食、禁水8 h, 進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)檢查生命體征，靜脈滴注500 mL乳酸鈉林格氏液?；颊呷∽髠?cè)臥位，硬膜外麻醉于L3～4間隙進(jìn)行穿刺，腰麻于蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行穿刺并以0.2 mL/s的速度注入麻醉藥物。羅哌卡因組注入0.5%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061065)2.5 mL, 左旋布比卡因組注入0.3%左旋布比卡因(濟(jì)南永寧制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022566)2.5 mL。注射完畢后，將腰麻穿刺針抽出，連接硬膜外導(dǎo)管，若麻醉效果不佳，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021148)。待麻醉完全后，采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及維持時(shí)間; 記錄2組麻醉前、麻醉5 min及10 min時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2); 采用瑞士ndd EasyOne肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)2組麻醉前后呼吸頻率(RR)、潮氣量(TV)、呼氣高峰流量(PEFR)及第1秒用力呼氣量(FEV1); 比較2組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、低血壓、瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05, 均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

羅哌卡因組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)于左旋布比卡因組，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

與羅哌卡因組比較, *P<0.05。

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2組麻醉后MAP和HR均較麻醉前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組麻醉不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且2組麻醉前后SpO2也無(wú)顯著變化(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2.3 2組呼吸功能相關(guān)指標(biāo)比較

麻醉前, 2組呼吸功能相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 麻醉后，左旋布比卡因組TV、PEFR、FEV1與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 麻醉后，羅哌卡因組PEFR和FEV1高于左旋布比卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組呼吸功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較

羅哌卡因組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于左旋布比卡因組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是下腹部或下肢手術(shù)常用的麻醉方法，前者單獨(dú)麻醉可能會(huì)出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，對(duì)手術(shù)造成影響，后者起效迅速、效果確切，但不便于追加藥物劑量，導(dǎo)致麻醉時(shí)間延長(zhǎng)[5, 16]。腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、效果確切、麻醉時(shí)間不受限制、局麻藥用量小等特點(diǎn)，在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[6-7]。

左旋布比卡因和羅哌卡因結(jié)構(gòu)相似，均為新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，作用機(jī)制與布比卡因相似，但對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性作用較小，安全性較高。研究[8, 14]顯示，左旋布比卡因和羅哌卡因在濃度相同的情況下，羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效能是左旋布比卡因的60%, 所以本研究采用0.5%羅哌卡因進(jìn)行麻醉，使其與0.3%左旋布比卡因鎮(zhèn)痛效能相似。本研究比較左旋布比卡因和羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的效果，結(jié)果顯示，羅哌卡因組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較長(zhǎng)，而阻滯持續(xù)時(shí)間較短，與張莉紅[9]采用羅哌卡因和布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)研究結(jié)果一致。原因可能與左旋布比卡因、羅哌卡因的藥效、藥理作用不同有關(guān)。羅哌卡因脂溶性低于左旋布比卡因，且半衰期短，向神經(jīng)髓鞘滲透性弱，所以麻藥起效時(shí)間短，由于其濃度較低，會(huì)產(chǎn)生感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，所以運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間較短，患者術(shù)后可盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，使患者早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床所致的深靜脈血栓的發(fā)生[10-13]。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者麻醉后MAP和HR均顯著降低，但2組麻醉各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說(shuō)明羅哌卡因和左旋布比卡因?qū)颊哐鲃?dòng)力學(xué)影響相似。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的呼吸系統(tǒng)功能逐漸減退，老年患者呼吸中樞對(duì)二氧化碳敏感性、肺順應(yīng)性均降低，尤其是伴有心肺系統(tǒng)疾病的老年患者，麻醉藥物的使用可能會(huì)對(duì)呼吸功能造成嚴(yán)重影響[14-17]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后，羅哌卡因組PEFR和FEV1均高于左旋布比卡因組，提示與左旋布比卡因相比，羅哌卡因?qū)粑种谱饔幂^弱，分析原因可能與羅哌卡因麻醉強(qiáng)度較低，對(duì)膈神經(jīng)、胸神經(jīng)前支、交感神經(jīng)等阻滯作用較弱有關(guān)[18-19]。2組惡心嘔吐、低血壓、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，提示羅哌卡因和左旋布比卡因均具有較高的安全性。羅哌卡因組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于左旋布比卡因組，原因?yàn)榱_哌卡因能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但因本研究樣本量較少，差異性未體現(xiàn)出來(lái)。

綜上所述，左旋布比卡因和羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果及血流動(dòng)力學(xué)影響相似，但羅哌卡因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間較短，能夠促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，降低長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者呼吸系統(tǒng)影響較小，更適合用于老年外科手術(shù)麻醉患者。