羅定市婦幼保健院產(chǎn)科 （廣東 云浮 527200）

區(qū) 潔 林妙飛 劉秀珍 李淑云 吳素晶 覃妙燕

近年來，我國大多數(shù)地區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)40%以上，個(gè)別地區(qū)已經(jīng)達(dá)80%以上[1]。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性逐漸提高，近年來許多女性因不愿忍受疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)能夠引起一系列的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致殘疾或死亡[2-3]。兇險(xiǎn)性前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指曾有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原瘢痕部位，將導(dǎo)致產(chǎn)前產(chǎn)后難以控制的大出血。隨著剖宮產(chǎn)率逐漸上升及全國二胎政策的全面開放，致使前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率居高不下，產(chǎn)婦生命安全會(huì)受到直接威脅。近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)是終止兇險(xiǎn)性前置胎盤的重要方式[4-6]，本課題研究通過子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)(Lower uterine segmental butterfly suture，LUSBS)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血(Placenta previa, cesarean section, postpartum hemorrhage，PPCSPH)患者49例，取得滿意的療效，現(xiàn)將總結(jié)分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年2月期間羅定市婦幼保健院產(chǎn)科收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血(PPCSPH)患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①經(jīng)B超檢查確診為前置胎盤；②患者具有急性大出血、貧血等癥狀；③妊娠晚期均出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血；④本次研究的患者手術(shù)治療無禁忌證；⑤均經(jīng)本院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及惡性腫瘤的產(chǎn)婦；②伴有結(jié)核、梅毒和艾滋病等傳染疾病的產(chǎn)婦；③有凝血功能障礙的產(chǎn)婦；④有精神疾病、聽力障礙和語言障礙的產(chǎn)婦。將所有的產(chǎn)婦按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：對照組43例給予傳統(tǒng)“8”字縫合與宮腔球囊壓迫法治療，其中年齡27～36歲，平均(33.05±2.98)歲，平均孕次(3.41±1.36)次，平均產(chǎn)次(2.01±0.39)次，平均孕周(38.18±2.97)周，前置胎盤類型：21例中央性，10例部分性，12例邊緣性。胎盤植入面積≥50%的產(chǎn)婦18例；觀察組43例給予子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)治療，其中年齡26～37歲，平均(32.85±3.17)歲，平均孕次(3.28±1.25)次，平均產(chǎn)次(1.89±0.47)次，平均孕周(37.61±3.12)周，前置胎盤類型：20例中央性，10例部分性，13例邊緣性。胎盤植入面積≥50%的產(chǎn)婦17例。兩組產(chǎn)婦的年齡、前置胎盤類型、胎盤植入面積等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組：給予傳統(tǒng)“8”字縫合與宮腔球囊壓迫法治療，胎兒取出后選取益母草2mL宮體注射，以及卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛：常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20094183)250μg注射在子宮肌層以增強(qiáng)宮縮。對剝離胎盤后出現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)的產(chǎn)婦則給予止血帶將子宮下段環(huán)扎，采用“8”字縫合法實(shí)施縫合止血。倘若產(chǎn)婦的止血效果不佳，則立即給予宮腔內(nèi)球囊壓迫止血，同時(shí)在子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎止血。

1.2.2 觀察組：給予子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)治療，胎兒取出后選取益母草2mL宮體注射，以及卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛：常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20094183)250μg注射在子宮肌層以增強(qiáng)宮縮。判斷胎盤不能夠進(jìn)行自主剝離或部分剝離伴出血時(shí)，應(yīng)立即上提子宮、下推膀胱，使膀胱距子宮切口大概在3cm處，以止血帶由后向前包繞子宮，將骨盆漏斗韌帶、子宮血管等捆綁于子宮切口下方，子宮血供暫時(shí)能夠徹底阻斷。當(dāng)血量減少后，可以馬上處理胎盤，倘若進(jìn)行胎盤植入膀胱，將植入的胎盤保留，術(shù)后仔細(xì)觀察產(chǎn)婦出血情況。胎盤處理結(jié)束時(shí)，實(shí)施環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，按照產(chǎn)婦自己的情況，將子宮托出腹腔外，雙手壓迫子宮下段，于子宮下段宮腔內(nèi)或于子宮前壁外側(cè)進(jìn)行自右后向前貫穿進(jìn)針反折加固，在進(jìn)針處均選擇肌層相對較厚處，出針均跨過薄弱處，下一次進(jìn)針選擇之前處且后退到與出針點(diǎn)相距一半距離。反復(fù)反折進(jìn)出針且跨過薄弱肌層的地方，當(dāng)前壁重疊較為理想時(shí)，在子宮后壁處進(jìn)行打結(jié)，打結(jié)時(shí)可在宮頸內(nèi)口放置閉合血管鉗以防打結(jié)過緊?？p扎滿意后，可以立即松開止血帶。倘若發(fā)現(xiàn)再次出血，應(yīng)該立即進(jìn)行縫扎，子宮出血停止后，馬上送回子宮體，助產(chǎn)人員觀察15～20min后，無發(fā)現(xiàn)滲血及陰道出血情況，常規(guī)逐層關(guān)腹縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察記錄兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及紅細(xì)胞輸注量；(2)觀察記錄兩組產(chǎn)婦輸注紅細(xì)胞例數(shù)、住院時(shí)間及子宮切除率、子宮復(fù)舊率、子宮并發(fā)癥發(fā)生率的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS23.0軟件包計(jì)算分析，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及紅細(xì)胞輸注量、住院時(shí)間采用t檢驗(yàn)，兩組輸注紅細(xì)胞例數(shù)及子宮相關(guān)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及紅細(xì)胞輸注量比較觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組 (t=41.913，P＜0.05)，而術(shù)中出血量及紅細(xì)胞輸注量均顯著少于對照組 (分別為t=76.844、37.215，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦輸注紅細(xì)胞例數(shù)、住院時(shí)間及子宮相關(guān)指標(biāo)對比情況觀察組輸注紅細(xì)胞、子宮切除率、子宮并發(fā)癥及住院時(shí)間均明顯少于對照組(分別為χ2=33.644、10.617、10.805，t=11.027，P＜0.05)，而子宮復(fù)舊率顯著高于對照組(χ2=17.124，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及紅細(xì)胞輸注量比較[n(±s)]

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及紅細(xì)胞輸注量比較[n(±s)]

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 紅細(xì)胞輸注量(mL)觀察組 43 31.98±2.76 512.35±50.49 448.53±67.51對照組 43 64.83±4.72 935.37±53.26 752.84±99.64 t值 41.913 76.844 37.215 P值 0.001 0.003 0.002

表2 兩組產(chǎn)婦輸注紅細(xì)胞、住院時(shí)間及子宮相關(guān)指標(biāo)對比情況[n(%)(±s)]

表2 兩組產(chǎn)婦輸注紅細(xì)胞、住院時(shí)間及子宮相關(guān)指標(biāo)對比情況[n(%)(±s)]

組別 n 輸注紅細(xì)胞(n) 住院時(shí)間(d) 子宮切除率 子宮復(fù)舊率 子宮并發(fā)癥觀察組 43 14(32.56) 6.57±0.58 0(0.00) 34(79.07) 6(13.95)對照組 43 40(93.02) 8.62±0.98 5(11.63) 15(34.88) 20(46.51)χ2/t值 33.645 11.0273 10.617 17.124 10.805 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

產(chǎn)后出血為前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的常見并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，胎盤極易侵入肌層導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤及胎盤植入，前置胎盤的產(chǎn)生同宮腔內(nèi)操作、子宮內(nèi)膜炎、多次刮宮、多次妊娠、人工流產(chǎn)、孕婦高齡等均有關(guān)聯(lián)性，從而引起產(chǎn)后出血，造成彌漫性血管內(nèi)凝血障礙，嚴(yán)重威脅母嬰安全，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，需立即采取多種措施進(jìn)行止血。出血狀況是術(shù)后需要控制和治療的重要課題[8-10]。前置胎盤伴胎盤植入的病例日益增多，對于前置胎盤伴胎盤植入的手術(shù)處理，一直是產(chǎn)科領(lǐng)域的焦點(diǎn)。近年來，臨床治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的方法子宮切除術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)、子宮局部壓迫縫合術(shù)、宮腔球囊壓迫法、宮腔紗布填塞、“8”字縫合法、“一”字壓迫縫合法、血管介入栓塞、按摩子宮及藥物止血(縮宮素、欣母沛)等預(yù)防產(chǎn)后出血，所以，有效的止血方式在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中顯得尤為重要[11-13]。

王仁存[14]研究結(jié)果表明，運(yùn)用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)(TACS)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者具有效果顯著，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量，恢復(fù)快，預(yù)后較為理想。TACS 是通過運(yùn)用環(huán)狀縫合方式機(jī)械性壓迫子宮肌壁間的弓狀血管，從而引起壓迫血竇，促進(jìn)血竇閉合，增強(qiáng)子宮收縮，有效降低子宮血流，形成局部血栓達(dá)到顯著的止血目的，提高產(chǎn)婦的子宮保留率及治療滿意度。這為子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)(LUSBS)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血提供了可靠的理論依據(jù)。

止血帶止血有一定解剖學(xué)基礎(chǔ)，止血帶阻斷子宮血流，孕期子宮韌帶松弛、宮頸軟化成熟、子宮峽部伸展，且保證術(shù)野清晰，為捆綁止血帶提供了良好的條件，而止血帶軟而粗，不會(huì)損傷血管，可以立即控制出血，同時(shí)術(shù)中捆綁時(shí)間少于15min較短，爭取了時(shí)間。當(dāng)松弛后，卵巢及子宮血運(yùn)能夠立即恢復(fù)，不會(huì)導(dǎo)致引起缺血性壞死，并且將為后續(xù)快速縫合創(chuàng)面止血?jiǎng)?chuàng)造了有利的條件[15]。在此基礎(chǔ)上，采取子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)(LUSBS)可以往復(fù)縫扎。劉麗娟等[16]研究結(jié)果表明，止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)對兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入具有較為滿意的止血效果，術(shù)后修正Hb值升高，能夠顯著地降低子宮切除率。孫敏等[17]研究結(jié)果表明，止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)有效減少出血，顯著地降低子宮切除率，應(yīng)用效果更佳。羅定市婦幼保健院產(chǎn)科引進(jìn)了一種新型的處理前置胎盤伴胎盤植入的手術(shù)方法——止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)(LUSBS)，能夠顯著地減少術(shù)中出血，且能保留生育功能，為臨床前置胎盤伴胎盤植入提供了一種新方法。LUSBS技術(shù)術(shù)中操作步驟簡單，應(yīng)用止血帶捆綁全盆血管，不需血管介入，即可早期阻斷子宮血流，同時(shí)對縫扎方案進(jìn)行一定改進(jìn)，通過蝶式反復(fù)縫扎，使子宮前后壁重疊縫合，有一定加固效果，能夠顯著地壓迫開放的動(dòng)靜脈血竇，減少輸血率，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)好，保留患者生育功能，提高了前置胎盤伴胎盤植入的保守手術(shù)治療成功率，有廣闊的推廣前景。

本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組(t=41.913，P＜0.05)，而術(shù)中出血量及紅細(xì)胞輸注量均顯著地少于對照組 (分別為t=76.844、37.215，P＜0.05)，觀察組輸注紅細(xì)胞、子宮切除率、子宮并發(fā)癥及住院時(shí)間均明顯少于對照組(分別為χ2=33.645、10.617、10.805，t=11.027，P ＜0.0 5)，而子宮復(fù)舊率顯著地高于對照組(χ2=17.124，P＜0.05)。綜上所述，運(yùn)用子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，止血效果顯著，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)好，操作簡單、安全有效、收費(fèi)低廉，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得產(chǎn)科大力推廣應(yīng)用。