漯河高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科 （河南 漯河 462300）

畢路甲 閆軍杰

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)多在氣管內(nèi)全麻下進(jìn)行，但氣管插管及拔管操作可引起患者咽喉部機(jī)械損傷，引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果及預(yù)后[1]。Proseal喉罩是新型第三代喉罩，具有氣道密閉性好、患者耐受性高及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床的廣泛應(yīng)用[2]。本研究將Proseal喉罩與傳統(tǒng)氣管插管應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除患者中，分析兩種方式對患者血液動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為臨床選擇更安全的氣道建立方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年4月至2019年2月我院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的122例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA分級)[3]為I～I(xiàn)I級；自愿加入本研究并簽署

同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；肝腎功能異常者；存在困難氣道或咽部疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為喉罩組及氣管插管組，每組61例，經(jīng)比較，兩組患者性別組成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及ASA分級無顯著差異。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法患者入室后常規(guī)心電監(jiān)測，開放靜脈通道；麻醉誘導(dǎo)前給予東莨宕堿0.3mg靜脈注射。(1)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.01mg/kg、依托咪酯0.30mg/kg、舒芬太尼0.30μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。(2)喉罩組患者根據(jù)體重選擇對應(yīng)型號置入，向氣囊內(nèi)充氣20～30mL，喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)為胸廓起伏良好，呼吸平臺及CO2波形出現(xiàn)，無漏氣；氣管插管組患者于喉鏡透視下置入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣。呼吸參數(shù)設(shè)定為氣流量為2L/min，潮氣量為8～10mL/kg，通氣頻率為10～12次/min，氣腹前呼氣末二氧化碳分壓為35～40mmHg。(3)麻醉維持：靜脈注射異丙酚1.0～1.5mg/kg·min、瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg·min，間斷吸入七氟醚維持麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩或氣管插管后1min(T1)、5min(T2)、氣腹建立后20min(T3)、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管即刻(T4)患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SaO2)。

于T0～T4時刻采集患者外周靜脈血，采用高效液相色譜分析儀測定血清腎上腺素(AE)、多巴胺(DA)水平，采用放射免疫法測定皮質(zhì)醇(COR)水平。

記錄術(shù)中反流誤吸、胃脹氣、拔管嗆咳、術(shù)后咽部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0進(jìn)行分析，血流動力學(xué)指標(biāo)及應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較行重復(fù)度量方差分析，組間有意義的指標(biāo)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)變化情況分析與T0比較，T1～T3時間點(diǎn)MAP、HR指標(biāo)差異顯著(P＜0.05)，喉罩組T1、T3時間點(diǎn)MAP、HR指標(biāo)低于氣管插管組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化情況分析

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較與T0比較，T1～T4時間點(diǎn)AE、DA、COR指標(biāo)均明顯升高(P＜0.05)，喉罩組升高幅度低于氣管插管組(P＜0.05)。見表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況喉罩組拔管嗆咳及咽部疼痛發(fā)生率明顯低于氣管插管組(P＜0.05)。詳見表4。

3 討 論

隨著人們對舒適醫(yī)療追求的提高，麻醉過程中選擇更為安全、舒適的氣道建立方式成為麻醉醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。Proseal喉罩是在經(jīng)典喉罩基礎(chǔ)上增加食管通道及支撐充氣套囊裝置，其充氣套囊等設(shè)計可與人體咽喉部位更契合，增加氣道密閉性；食管通道的建立可幫助進(jìn)行胃腸減壓，避免麻醉誘導(dǎo)中面罩通氣導(dǎo)致的脹氣，減少術(shù)后惡心及嘔吐發(fā)生率；另外喉罩通氣可不影響氣管黏膜活動，可維持氣道自潔功能，降低術(shù)后咳嗽、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)中均出現(xiàn)MAP、HR的波動，其中喉罩組波動幅度明顯低于氣管插管組，提示Proseal喉罩應(yīng)用于全麻術(shù)中對患者血液動力學(xué)的影響更小。對應(yīng)激指標(biāo)的分析也顯示喉罩組患者術(shù)中不同時間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)升高幅度較小，結(jié)合血液動力學(xué)指標(biāo)分析，與氣管插管比較，喉罩具有更穩(wěn)定的血液動力學(xué)，可能與其引起的應(yīng)激反應(yīng)較小有關(guān)。目前研究認(rèn)為，全麻氣管插管可引起會咽感受器及氣道黏膜損傷，這些刺激因素可激活交感腎上腺及血管緊張素系統(tǒng)，引發(fā)交感神經(jīng)興奮性增加，兒茶酚胺大量釋放，引發(fā)血液動力學(xué)波動，增加心血管意外發(fā)生的可能性，這種應(yīng)激性變化在氣管插管及拔管時表現(xiàn)更為顯著[4]。而喉罩使用時操作相對簡單，置入成功率較高，無需借助喉鏡，可避免喉鏡對會厭、咽喉部肌肉及舌根的機(jī)械性刺激作用，提高患者的耐受性，也降低損傷造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)升高。喉罩組具有更少的拔管嗆咳、術(shù)后咽部疼痛發(fā)生率也進(jìn)一步證實(shí)喉罩對咽部損傷較小。既往靳紅緒[5]開展了類似的研究，證實(shí)喉罩通氣應(yīng)用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)時患者具有更小的應(yīng)激反應(yīng)及咽喉部并發(fā)癥，另外也改善患者術(shù)后的呼吸功能；段明達(dá)[6]等人也比較了置入ProSeal喉罩和氣管插管對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示置入喉罩組在插管時及拔管時皮質(zhì)醇水平及白細(xì)胞介素-6水平均明顯高于氣管插管組；本研究與前人研究結(jié)果類似。

綜上，Proseal喉罩可降低腹腔鏡膽囊切除患者應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率。