崔修德，王 寧，劉 鵬，荊鳳娥，李秀娜，陳學(xué)良，劉有才，喬超鋒，靳 磊，靳 斌

(1.河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院，焦作市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 焦作，454000；2.河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院，焦作市第二人民醫(yī)院普通外科；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科)

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，發(fā)病率居胃腸道腫瘤第二位。腹腔鏡手術(shù)切除腫瘤在臨床根治結(jié)直腸癌方面具有很大優(yōu)勢(shì)[1]，然而術(shù)后疼痛是結(jié)直腸癌根治術(shù)面臨的共同問(wèn)題，采取及時(shí)、有效、充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者。出現(xiàn)譫妄的患者術(shù)后活動(dòng)延遲，住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，出院后需長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)與康復(fù)治療，但目前未得到臨床應(yīng)有的重視。中樞膽堿能功能減退被認(rèn)為是其發(fā)病機(jī)制之一。本研究擬觀察右美托咪定分別配伍舒芬太尼、地佐辛、布托啡諾鎮(zhèn)痛對(duì)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的ASA Ⅲ級(jí)患者POD發(fā)生率與膽堿酯酶活性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年9月至2019年11月在我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的240例患者參加這項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)；(2)60～80歲；(3)性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病服用精神類藥品；(2)合并嚴(yán)重心、腦血管疾?。?3)病竇綜合征；(4)語(yǔ)言障礙；(5)聽覺與視覺障礙；(6)既往顱腦外傷史。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者委托人均簽署知情同意書。根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)發(fā)生器隨機(jī)分配入S組(舒芬太尼組)、D組(地佐辛組)、B組(布托啡諾組)，每組80例。

1.2 麻醉方法 3組患者麻醉技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，均采用全憑靜脈麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)患者心率、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓。開放外周靜脈通道，全麻誘導(dǎo)前10 min均輸注右美托咪定0.6 μg/(kg·h)，誘導(dǎo)后改為0.30 μg/(kg·h)。全麻誘導(dǎo)依次靜注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，經(jīng)口明視氣管插管，微量注射泵輸注丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)與苯磺順阿曲庫(kù)銨2 μg/(kg·min)全憑靜脈麻醉維持全麻。麻醉機(jī)維持通氣，均采用壓力控制肺保護(hù)通氣模式，吸呼比為1∶1.5，呼氣末正壓通氣設(shè)置為6 cmH2O，調(diào)整壓力值，維持呼氣末二氧化碳水平于40 mmHg。均予以右頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激大小調(diào)整丙泊酚與瑞芬太尼的給藥速度，維持心率、平均動(dòng)脈壓的變化不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。如果調(diào)整麻醉深度仍然不能維持循環(huán)穩(wěn)定，則予以相應(yīng)的血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束前20 min停用苯磺順阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚、瑞芬太尼與右美托咪定，3組分別接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，S組：舒芬太尼100 μg，D組：地佐辛40 mg，B組：布托啡諾10 mg(即3種阿片類藥物的等效劑量)，分別加入右美托咪定200 μg、托烷司瓊6 mg，以生理鹽水稀釋至275 mL，連續(xù)給藥速率為4 mL/h，追加量為每次0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)畢患者完全清醒后予以肌松拮抗劑新斯的明0.06 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg，拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉復(fù)蘇室。采用視覺模擬評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，0為無(wú)疼痛，10為想象中最嚴(yán)重的疼痛。維持疼痛評(píng)分在3分以下，疼痛評(píng)分≥4為疼痛，補(bǔ)救措施為靜脈注射帕瑞昔布20～40 mg。采用四點(diǎn)順序量表進(jìn)行術(shù)后惡心嘔吐分級(jí)(0為無(wú)惡心嘔吐，1為輕度惡心，2為中度惡心，3為嚴(yán)重惡心伴嘔吐)，術(shù)后惡心嘔吐分級(jí)≥2時(shí)予以托烷司瓊2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 選用護(hù)理譫妄篩查量表檢測(cè)POD，該量表分為5個(gè)條目：定向障礙、行為異常、言語(yǔ)交流異常、錯(cuò)覺/幻覺、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩。量表每個(gè)條目根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度逐級(jí)評(píng)分：0分為不存在，1分為輕度，2分為中重度。護(hù)理譫妄篩查評(píng)分≥2分診斷為POD。術(shù)前及術(shù)后第1天、第2天、第3天利用該量表評(píng)價(jià)患者有無(wú)POD。術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天檢測(cè)血漿膽堿酯酶活性(本院普通外科術(shù)前常規(guī)檢查肝功能、常規(guī)生化，此檢查項(xiàng)目包括膽堿酯酶，術(shù)后第1天、第3天復(fù)查，膽堿酯酶正常值為4 290～10 520 U/L)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料的比較 入選的240例患者中，8例因各種原因停止手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹退出本研究，最后232例完成研究，3組患者一般特征見表1。

表1 3組患者臨床資料的比較

2.2 POD發(fā)生率的比較 本研究中總體POD發(fā)生率為13.79%，3組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但S組發(fā)生率最高，為16.67%，而且發(fā)生時(shí)間也早于其他兩組。見表2。

表2 3組患者術(shù)后POD發(fā)生情況的比較(n)

2.3 3組膽堿酯酶活性的比較 3組患者膽堿酯酶活性組間、組內(nèi)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。但POD患者組內(nèi)、與非POD組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，POD患者術(shù)前膽堿酯酶活性低于正常值，而術(shù)后卻有增高趨勢(shì)。見圖2。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療已有近二十余年。雖然與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比并不能顯著提高5年生存率，但其近期優(yōu)勢(shì)明顯，不僅創(chuàng)傷小、操作干擾小、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥反應(yīng)及免疫損害輕，而且術(shù)后康復(fù)快，給患者帶來(lái)的主觀痛苦感覺較弱、并發(fā)癥更輕、生活質(zhì)量更高，患者及家屬的依從性強(qiáng)[2]，因此臨床盡可能優(yōu)先考慮選擇腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌。最近張磊等[3]的研究表明，腹腔鏡手術(shù)可有效降低術(shù)后切口感染率，臨床中更適合老年直腸癌患者。也正是由于這些優(yōu)點(diǎn)使“快通道”外科與加速康復(fù)外科理念在治療老年結(jié)直腸癌中的成功應(yīng)用成為可能[4-5]。這兩種外科理念的目標(biāo)是一致的，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。具體主要優(yōu)化措施包括避免鼻胃管留置、避免術(shù)前腸道準(zhǔn)備、精確的液體控制、有效鎮(zhèn)痛、盡早離開重癥監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室、早與家人見面、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等。雖然臨床實(shí)踐中采取多模式手段踐行這些外科理念，但由于老年患者生理機(jī)能的退行性改變和(或)罹患各種心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病使得其心肺功能、儲(chǔ)備功能下降，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)耐受力下降，難免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。POD就是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

POD是患者在經(jīng)歷手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的急性神經(jīng)精神綜合征，主要表現(xiàn)為注意力下降與認(rèn)知紊亂[6]。其發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，通常始于恢復(fù)室，多發(fā)生于術(shù)后24～72 h，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5.1%～52.2%。POD 根據(jù)其臨床表現(xiàn)主要分為3種類型：抑制型、興奮型與混合型，其中抑制型POD臨床癥狀不典型，常被醫(yī)護(hù)人員忽略。因識(shí)別率相對(duì)較低，絕大多數(shù)患者未得到足夠重視與相應(yīng)的處理或治療。本研究選用護(hù)理譫妄篩查量表進(jìn)行篩查是因?yàn)樵摿勘砼c金標(biāo)準(zhǔn)-美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)5相比，診斷敏感率更高[7]。而且即使患者在麻醉恢復(fù)期不完全清醒的狀態(tài)下也不影響POD的診斷[8]。本研究主要對(duì)比右美托咪定伍用不同的阿片類藥物對(duì)患者POD發(fā)生率的影響，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期使用右美托咪定可減少POD的發(fā)生[9]，但POD總體發(fā)生率仍高達(dá)13.79%。不過(guò)不同配伍的3組情況也有所分化：S組POD發(fā)生率高，達(dá)16.67%，且發(fā)生較早，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛以阿片受體的激動(dòng)拮抗劑為主更具優(yōu)勢(shì)。

中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)意識(shí)的調(diào)控具有重要意義，乙酰膽堿作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其信號(hào)傳導(dǎo)與認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶密切相關(guān)。POD發(fā)病機(jī)制最主要的神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)，被認(rèn)為是譫妄發(fā)生的主要病理生理基礎(chǔ)，該假說(shuō)最主要的觀點(diǎn)是膽堿能系統(tǒng)活性低下，以乙酰膽堿為遞質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的失衡與譫妄的發(fā)生有著密切關(guān)系。但臨床檢測(cè)腦脊液中乙酰膽堿活性較麻煩且不可行，因此將血清膽堿酯酶作為生物標(biāo)志物。本研究與Müller等[10]的研究結(jié)果相似，血清膽堿酯酶可作為替代物早期識(shí)別譫妄并評(píng)估其嚴(yán)重程度。早期診斷對(duì)觸發(fā)臨床關(guān)注與有效治療至關(guān)重要[11]。至少提前告知家屬可減少不必要的麻煩。POD的預(yù)防以多因素、非藥物干預(yù)策略為主，提前干預(yù)能降低POD發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間[12]。盡早診斷與治療POD可降低其嚴(yán)重程度，縮短持續(xù)時(shí)間，從而改善預(yù)后。

總之，在快速康復(fù)外科飛速發(fā)展與麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型的時(shí)代，應(yīng)盡量周到、細(xì)致、充分地做好臨床麻醉與鎮(zhèn)痛，提高舒適化醫(yī)療水準(zhǔn)，改善患者預(yù)后。