盧 冰

(百色市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 百色，533000)

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，常用治療方法為腹腔鏡根治術(shù)，可有效切除病灶組織而改善預(yù)后，但術(shù)中創(chuàng)傷性操作可引起機體疼痛及免疫抑制等不良影響，因此術(shù)后常需進行鎮(zhèn)痛治療[1]。目前，靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，可有效緩解疼痛反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛效果一般，鎮(zhèn)痛藥的用量及需求量大，因此如何有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是關(guān)注的熱點[2]。經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯是常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)，已逐漸應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，利于提高鎮(zhèn)痛效果，但其對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者疼痛及免疫反應(yīng)的影響報道較少[3]。對此，本研究于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后在PCIA基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯治療，以探討對患者疼痛及免疫反應(yīng)的影響，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年9月本院收治的177例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，依據(jù)鎮(zhèn)痛方法分為A組(n=90)與B組(n=87)，納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡>18歲、無精神病病史；(2)接受由同一醫(yī)護人員實施的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；(3)無本次麻醉藥物過敏史；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)術(shù)前1個月內(nèi)有激素、抗炎、放化療、COX抑制劑等治療史；(2)有自身免疫功能障礙或正接受免疫治療；(3)有心、肝、腎等嚴重疾?。?4)有甲狀腺功能異常、阿狄森病等疾??；本研究經(jīng)倫理委員會審批通過，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法 A組予以PCIA治療，即術(shù)前連接YX-3型鎮(zhèn)痛泵并設(shè)置泵入?yún)?shù)，藥液為2 mg/kg嗎啡(1 mL∶10 mg)+16 mg昂丹司瓊(4 mL∶8 mg)+100 mL生理鹽水，單藥劑量0.5 mL/次，背景劑量速率2 mL/h，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛至術(shù)后72 h。B組在A組基礎(chǔ)上經(jīng)B超引導(dǎo)下行腹橫神經(jīng)阻滯治療，即術(shù)前取仰臥位、消毒鋪巾，在B超引導(dǎo)下，選擇腋前線入路，在雙側(cè)腹橫肌平面筋膜下方，采用20G神經(jīng)刺激阻滯針以平面內(nèi)技術(shù)進針并穿刺至腹橫神經(jīng)區(qū)域(刺破腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌，并使針尖停于腹橫機與腹內(nèi)斜肌之間)后，注入0.25%羅哌卡因(10 mL:75 mg)0.6 mL/kg，5～10 min后無腰麻、中毒及出現(xiàn)麻醉平面后，予以與A組相同的PCIA治療。兩組均行相同的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，臍下緣20 mm處做10 mm切口為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡，于腹部左、右兩側(cè)采用4孔法建立操作孔，穿刺12 mm 、5 mm Trocar，依據(jù)《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》制定切除方案，直腸癌遵循全直腸系膜切除原則分離腸系膜并切除，結(jié)腸癌遵循全結(jié)腸系膜切除原則分離腸系膜并切除，確認切除干凈后常規(guī)進行止血、留置引流、縫合、預(yù)防感染等處理。

1.3 觀察指標 比較兩組炎癥因子、疼痛反應(yīng)、免疫反應(yīng)、身體康復(fù)及不良反應(yīng)情況。(1)炎癥因子：分別于術(shù)前及術(shù)后第1天、第2天、第3天抽取外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。(2)疼痛反應(yīng)：分別于術(shù)前及術(shù)后第1天、第2天、第3天采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估，總分10分，評分越高表示疼痛反應(yīng)越劇烈，Cronbach’α信度系數(shù)為0.886。(3)免疫反應(yīng)：分別于術(shù)前及術(shù)后第1天、第2天、第3天抽取外周靜脈血3 mL，采用流式細胞技術(shù)檢測T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)。(4)身體康復(fù)指標：排氣時間、排便時間、下床活動時間、住院時間等。(5)不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等。

2結(jié) 果

2.1 兩組IL-6、TNF-α的比較 術(shù)前，兩組IL-6、TNF-α差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第2天、第3天，B組IL-6、TNF-α低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者IL-6、TNF-α的比較

2.2 兩組VAS評分的比較 術(shù)前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第2天、第3天，B組VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評分的比較分]

2.3 兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的比較 術(shù)前兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第2天、第3天，B組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的比較

續(xù)表4

2.4 兩組患者身體康復(fù)指標的比較 B組排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者身體康復(fù)指標的比較

2.5 兩組不良反應(yīng)的比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡根治術(shù)是結(jié)直腸癌治療的常用術(shù)式之一，通過手術(shù)切除腫瘤可有效緩解臨床癥狀，其療效已得到臨床認可，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好等特點[5-6]；但手術(shù)仍不可避免地會對患者造成創(chuàng)傷，并經(jīng)外周、軀體Aδ與C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，引起功能性感受器興奮性閾值降低、敏感值升高，從而造成疼痛，而手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛反應(yīng)則會對機體免疫功能造成抑制作用，引起淋巴細胞及其亞群活性下降，不利于術(shù)后康復(fù)[7-8]。

目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法為PCIA，通過靜脈途徑給藥可達到良好的鎮(zhèn)痛效果，其中嗎啡是阿片類鎮(zhèn)痛藥，可作用于脊髓背角神經(jīng)元、傳入神經(jīng)末梢上的阿片受體，抑制脊丘束上動作電位、傳入神經(jīng)元的傳播從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9-10]。但近年相關(guān)研究報道顯示，PCIA存在鎮(zhèn)痛效果一般、鎮(zhèn)痛藥的用量與需求量大等不足，長期或大劑量應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥易抑制淋巴因子，尤其可引起淋巴細胞及其亞群活性下降，不利于術(shù)后康復(fù)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[11-12]。有研究顯示，經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯是臨床常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過將局麻藥物注射至腹壁外側(cè)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層，可有效抑制腹部區(qū)域神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)通路的傳遞，利于提高鎮(zhèn)痛效果[13-14]。同時，有研究報道，羅哌卡因是神經(jīng)阻滯技術(shù)中常用的局麻藥，具有阻滯疼痛傳導(dǎo)通路中疼痛沖動上行的作用，其臨床鎮(zhèn)痛效果已逐漸被認可[15-16]。而IL-6是白介素家族成員，可參與及介導(dǎo)炎癥反應(yīng)；TNF-α是機體常見炎癥介質(zhì)，可直接參與炎癥反應(yīng)；手術(shù)創(chuàng)傷可刺激體內(nèi)炎癥因子產(chǎn)生而引起疼痛[15-16]。此外，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是檢測T淋巴細胞亞群活性的重要指標，其水平變化與機體細胞免疫功能密切相關(guān)，可有效反映腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的免疫反應(yīng)情況[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，A組與B組術(shù)前VAS評分顯示有輕度疼痛，可能因結(jié)直腸癌患者對疾病及手術(shù)擔憂造成疼痛閾值降低所致，也可能因結(jié)直腸癌癌痛所致[8-9]；術(shù)后第1天、第2天、第3天，B組IL-6、TNF-α及VAS評分明顯低于A組，B組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于A組，表明在PCIA基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯能有效改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子、疼痛及免疫反應(yīng)，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。這可能因單純PCIA治療中，通過嗎啡作用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者脊髓背角神經(jīng)元及傳入神經(jīng)末梢上的阿片受體，能有效抑制手術(shù)創(chuàng)傷刺激所致的疼痛信號傳遞，抑制了脊丘束上動作電位及傳入神經(jīng)元的傳播，一定程度上減少了對IL-6、TNF-α等炎癥因子的刺激產(chǎn)生，緩解了患者的疼痛反應(yīng)，并利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛反應(yīng)對患者免疫功能的抑制作用，表現(xiàn)為術(shù)后第1天、第2天、第3天的IL-6、TNF-α及VAS評分下降，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升；但可能由于單純PCIA治療的鎮(zhèn)痛效果一般，部分腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷嚴重，導(dǎo)致IL-6、TNF-α等炎癥因子大量刺激產(chǎn)生，未能有效緩解疼痛反應(yīng)，加之長時間、大劑量應(yīng)用嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥，可能對患者淋巴細胞及其亞群活性等產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致部分患者免疫功能恢復(fù)欠佳。而本研究聯(lián)合經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯治療中，可能由于經(jīng)B超引導(dǎo)下可對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者腹橫神經(jīng)區(qū)域完成精確的穿刺及羅哌卡因注入，使羅哌卡因?qū)Ω箼M神經(jīng)產(chǎn)生良好的疼痛傳導(dǎo)通路阻滯作用，尤其可有效抑制腹部神經(jīng)的疼痛信號傳導(dǎo)、阻滯疼痛沖動上行，對患者產(chǎn)生了更為有效、良好的鎮(zhèn)痛作用，從而更有效地減少IL-6、TNF-α等炎癥因子的刺激產(chǎn)生，緩解了患者的疼痛反應(yīng)，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛反應(yīng)對患者免疫功能的抑制作用，且利于減少患者對PCIA按壓的需求從而減少了嗎啡用量，進一步促進了患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，表現(xiàn)為術(shù)后第1天、第2天、第3天IL-6、TNF-α及VAS評分較低而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較高。同時，本研究中，B組排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間明顯短于A組，表明在PCIA基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯可有效促進術(shù)后康復(fù)。這可能因經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯治療能更有效地改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者疼痛及免疫反應(yīng)，減輕了疼痛反應(yīng)及免疫抑制對患者康復(fù)的不良影響，為患者早日恢復(fù)提供了良好條件，從而縮短了排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間。此外，本研究中，A組與B組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在PCIA基礎(chǔ)上，聯(lián)合經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯治療不會顯著增加腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的安全性。

綜上所述，經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫神經(jīng)阻滯可有效改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子、疼痛及免疫反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)，且安全性好，值得臨床推廣。