曹金鵬，計 勇，楊 平，余 思，李志澄，羅特東，張 健，陳振聲

(佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 佛山，528000)

隨著人類壽命的延長，直腸癌的發(fā)病年齡已趨于高齡化[1]。隨著國際上多個大型多中心隨機對照臨床試驗長期腫瘤學效果的相繼報道，腹腔鏡手術在直腸癌患者中的應用地位已逐步獲得認可，正普遍成為直腸癌的首選術式[2-3]。目前，腹腔鏡直腸癌手術在高齡患者中的應用逐漸增多，亦顯示出較好的短長期療效[4]。對于直腸癌根治術，保留左結腸動脈是否影響腫瘤的根治性，能否降低術后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，仍是目前國內外研究的焦點[5]。保留左結腸動脈腹腔鏡直腸癌根治術在高齡患者中的應用國內外鮮有報道?，F(xiàn)回顧分析2011年1月至2019年12月我院行腹腔鏡直腸癌根治術的高齡患者，將保留左結腸動脈與腸系膜下動脈根部結扎患者進行對比，以探討保留左結腸動脈腹腔鏡直腸癌根治術治療高齡患者的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2011年1月至2019年12月我院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌前切除術患者的資料，入組標準：(1)≥70歲；(2)術前病理檢查確診為腺癌；(3)術前評估腫瘤局部浸潤≤cT4a，且無遠處轉移；(4)可耐受腹腔鏡手術與麻醉；(5)此前未行結直腸手術。排除標準：(1)<70歲；(2)因腫瘤梗阻、穿孔、出血而行急診手術；(3)術前檢查或術中證實有遠處轉移；(4)術前診斷有同時性或異時性多原發(fā)腸癌。最終納入123例行保留左結腸動脈腹腔鏡直腸癌前切除術患者，并與期間110例行腸系膜下動脈根部結扎腹腔鏡直腸癌前切除術的患者進行對比。保留左結腸動脈腹腔鏡直腸癌前切除術組(低位結扎組)中男71例，女52例，平均(75.5±4.5)歲；腸系膜下動脈根部結扎腹腔鏡直腸癌前切除術組(高位結扎組)中男61例，女49例，平均(75.4±4.6)歲。存在合并癥的患者積極進行圍手術期處理。術前均行腹部MRI等檢查，依據(jù)檢查結果進行術前臨床分期及定位。

1.2 手術方法 兩組均采用內側入路、常規(guī)五孔法施術，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。高位結扎組：清掃253組淋巴結后，距腸系膜下動脈根部約1 cm處用血管夾夾閉血管后切斷，胰腺下緣夾閉并切斷腸系膜下靜脈。低位結扎組：清掃253組淋巴結后，左結腸動脈根部下方處用血管夾夾閉腸系膜下動脈后切斷，在同樣水平切斷腸系膜下靜脈。均于Toldt間隙分離左半結腸。中低位直腸癌患者，遵循TME原則，沿骶前間隙分離并超過尾骨尖，離斷直腸系膜于遠端肛尾附著處，直腸前壁在Denonvillier筋膜后間隙分離。直腸分離至肛提肌平面，“裸化”直腸遠端斷離/吻合部，用切割縫合器于腫瘤下緣2 cm處離斷直腸，整個分離操作過程注意保護神經、輸尿管。擴大臍上或下腹切口至4～6 cm，保護切口后取出近端腸管，切除腫瘤近端腸管10 cm，荷包縫合埋入釘鉆頭后還納腹腔，重建氣腹。在腹腔鏡直視下經肛門插入吻合器，完成低位/超低位結腸-直腸吻合。對于全身情況較差、存在吻合漏高危因素的患者，行預防性回/結腸造口。吻合前如發(fā)現(xiàn)擬吻合處腸管有張力，需進一步游離結腸脾曲。

1.3 觀察指標 (1)患者術前臨床資料；(2)手術相關指標：中轉開腹率、預防性腸造口率、手術時間、術中出血量、獲取淋巴結數(shù)量；(3)術后恢復指標：肛門排氣時間、進流質時間、住院時間；(4)術后并發(fā)癥：切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、盆腔感染、肺炎、尿潴留、泌尿系感染、深靜脈血栓、再次手術。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。術前指標均衡性檢驗，術中、術后效果指標檢驗中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術前臨床資料的比較 兩組年齡、性別、BMI、腹部手術史、合并癥、ASA分級、腫瘤大小、腫瘤距肛緣位置、新輔助放化療例數(shù)、TNM分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組手術相關指標及術后恢復指標的比較 兩組均無手術死亡病例。低位結扎組中5例(4.1%)中轉開腹，原因為：腹腔粘連2例，腫瘤侵犯小腸1例，腫瘤侵犯左輸尿管1例，高碳酸血癥1例；高位結扎組6例(5.5%)中轉開腹，原因為：腹腔粘連2例，腸管破裂1例，骶前靜脈出血1例，高碳酸血癥2例；兩組中轉開腹率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。低位結扎組與高位結扎組預防性回/結腸造口的比例分別為14例(11.4%)與19例(17.3%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術時間、術中出血量、獲得淋巴結數(shù)量及術后肛門排氣時間、進流質時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥的比較 低位結扎組中術后27例(22.0%)發(fā)生并發(fā)癥，高位結扎組發(fā)生32例(29.1%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中低位結扎組發(fā)生3例(2.4%)吻合口漏，高位結扎組發(fā)生9例(8.2%)，兩組術后吻合口漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。7例發(fā)生切口感染，經門診切口換藥治療；吻合口出血患者中，1例行保守止血治療，1例行內鏡下止血治療；腸梗阻6例、盆腔感染5例、肺炎13例、泌尿系感染4例，均行抗炎等保守治療；尿潴留17例，均予以重置尿管，2～3 d后拔除；深靜脈血栓2例，均行溶栓治療；再次手術1例，原因為吻合口漏?；颊呔斡鲈?。兩組術后吻合口出血、切口感染、腸梗阻、盆腔感染、肺炎、尿潴留、泌尿系感染、深靜脈血栓、再次手術發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較

續(xù)表1

表2 兩組手術相關指標及術后恢復指標的比較

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

結直腸癌的發(fā)病率在世界范圍內已居癌癥的第3位，其中，直腸癌發(fā)病年齡高峰為75～80歲[6]。相較開腹手術，腹腔鏡直腸癌根治術尤其腹腔鏡全直腸系膜切除術，除具有術中損傷小、出血少、術后腸功能恢復快、術后住院時間短等優(yōu)勢外，亦可獲得更好的長期生存優(yōu)勢[7]。腹腔鏡直腸癌根治術在高齡患者中亦顯示出相同結果，正逐漸成為高齡直腸癌患者的首選術式[8]。對于直腸癌手術尤其直腸癌前切除術，是否需要及能否保留左結腸動脈的爭論已有一個多世紀，至今仍無定論[5]。最近，基于較大數(shù)據(jù)的直腸癌患者臨床手術相關資料研究結果顯示，保留左結腸動脈對患者更有益[9]。我們在多年腹腔鏡直腸癌手術經驗的基礎上，對部分高齡直腸癌患者施行了保留左結腸動脈的手術，取得較好的臨床效果。

對于直腸癌根治術，甚至包括乙狀結腸癌根治術，是否保留左結腸動脈，首先研究的焦點是手術的可行性。從解剖學分析，腸系膜下動脈分型常分為三型，但也有分為二型、四型，甚至更多型的研究，更多分型的依據(jù)主要是乙狀結腸動脈根部的起源具有較多變異[10]。此外，Bertrand等[11]的研究顯示，19.9%的患者腸系膜下動脈直接分為三支，17.6%的患者左結腸動脈根部與腸系膜下動脈根部距離大于5 cm。國內蔡嘉偉等[12]的研究顯示，在腸系膜下動脈根部水平，17.1%的患者左結腸動脈在腸系膜下靜脈內側走行，49.3%的患者左結腸動脈緊貼腸系膜下靜脈外側走行，39.0%的患者左結腸動脈在腸系膜下靜脈外側并遠離其上行。在腸系膜下靜脈的處理方面，亦有在近左結腸動脈根部處結扎或胰腺下方腸系膜下靜脈根部結扎的處理方式；其中，2/3的患者左結腸動脈與腸系膜下靜脈之間的距離<2 cm，對于此類患者，如果在胰腺下方腸系膜下靜脈根部結扎，損傷左結腸動脈的幾率會增加[13]。此外，如果在胰腺下方腸系膜下靜脈根部結扎，左結腸動脈上方腸系膜會留有一缺口，可增加術后小腸內疝的發(fā)生率，還會增加腸系膜靜脈回流的壓力[14]。理論上，上述這些血管的解剖特點均給直腸癌患者血管根部淋巴結清掃技術提出了較高的挑戰(zhàn)，尤其肥胖患者，難度更大。因此，Kobayashi等[15]的研究顯示，對于腹腔鏡直腸癌根治術患者尤其男性，保留左結腸動脈較不保留左結腸動脈淋巴結清掃時間長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但隨著對腸系膜下動脈解剖學結構研究的逐步深入，目前更多的研究顯示，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義[16]。我們的結果顯示，腹腔鏡高齡直腸癌前切除術患者，低位結扎組與高位結扎組的手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義。雖然此前有研究顯示，保留左結腸動脈會減少淋巴結的獲取數(shù)量，影響腫瘤的根治性，從而進一步影響預后甚至長期生存[17]。但大部分研究顯示，保留左結腸動脈不影響腫瘤的根治性，且長期生存無差異[18]。本研究結果亦顯示，兩組淋巴結獲取數(shù)量[(15.2±3.8) vs. (16.0±4.2)]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

關于是否保留左結腸動脈，另一研究的焦點是通過進一步保留腸管的血運能否有助于腸管吻合，并降低吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，從而進一步改善預后。對于腹腔鏡直腸癌前切除術，如果在腸系膜下動脈近根部結扎，吻合口近端降結腸血供是由結腸中動脈的邊緣血管弓供給。Komen等[18]采用多普勒超聲監(jiān)測，與保留左結腸動脈相比，高位結扎患者吻合口近端降結腸端的血流明顯降低(1.48 vs. 0.91，P=0.04)。對于高齡直腸癌患者，合并血管等疾病者較多，這種差異會更明顯。此外，5%的患者存在脾曲邊緣血管弓(Riolan弓)缺如，這直接導致在高位結扎時降結腸缺血，從而影響吻合口血運，導致吻合口漏[19]。因此Hinoi等[20]在腹腔鏡中低位直腸癌手術中發(fā)現(xiàn)，高位結扎組吻合口漏發(fā)生率(14.5% vs. 7.1%)高于低位結扎組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024)。最近S?relius等[9]的一項針對全國范圍14 657例直腸癌患者的大樣本研究結果顯示，高位結扎組腸系膜缺血率、再手術率均較低位結扎組高。Nayeri等[21]的研究顯示，與高位結扎組相比，低位結扎組術后并發(fā)癥尤其Ⅲ～Ⅳ級嚴重并發(fā)癥發(fā)生率降低。我們針對高齡患者的研究顯示，低位結扎組術后總并發(fā)癥發(fā)生率較高位結扎組有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，其中低位結扎組術后吻合口漏發(fā)生率低于高位結扎組，差異有統(tǒng)計學意義。

最近有研究顯示[22]，低位結扎組較高位結扎組不但具有較好的術后腸功能預后，而且能降低生殖泌尿系統(tǒng)的失功能發(fā)生率。此外，Maeda等[23]的研究顯示，保留左結腸動脈另一潛在的好處是1.7%～2.9%的結直腸癌患者術后會再發(fā)腸癌，對于首次保留左結腸動脈的患者，如果再發(fā)橫結腸癌，則可行根部結扎結腸中動脈且能保留部分左半結腸，不至于切除大部分結腸，從而使患者獲益，但在高齡患者中的應用需進一步研究。Prevot等[24]提出，不論低位結扎抑或高位結扎腸系膜下動脈均應考慮以下原則：(1)首先考慮腫瘤的根治性即淋巴結清掃的徹底性；(2)盡最大可能保留腸管血供的血管；(3)盡最大可能保留自主神經，以避免生殖泌尿系統(tǒng)、肛門直腸功能失常。

我們相信，隨著術前三維CT血管重建技術、術中多普勒激光超聲、血管熒光造影(尤其吲哚青綠血管熒光造影)技術的成熟，保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術在高齡直腸癌患者中的應用會逐漸增多，可能成為首選術式。當然，這有待多中心隨機對照高級別研究等進一步證實。