潘 偉，溫世春，楊 杰，杜宗敏，周 睿，張 宏

(1.華潤遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院腫瘤外科，遼寧 本溪，117000；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科)

直腸癌是我國常見的腸道腫瘤，約70%的直腸癌屬于中低位直腸癌[1-2]。手術(shù)是直腸癌治療的主要方式，全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)被認(rèn)為是直腸癌手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[3]。腹腔鏡手術(shù)不僅能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果,并且具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為直腸癌治療的主要推薦術(shù)式，然而對于特殊身體條件的患者，如狹窄骨盆、男性、前列腺肥大、肥胖等，操作空間受到限制，通過傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)很難實(shí)現(xiàn)TME原則。腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù) (transanal total mesorectal excision，taTME)是近年直腸癌手術(shù)理念與技術(shù)的重大創(chuàng)新，能克服傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(laparoscopic total mesorectal excision，LaTME)的一些技術(shù)瓶頸，是目前直腸癌手術(shù)的熱點(diǎn)[4-7]。然而這一新技術(shù)尚存在很多爭議，本研究通過傾向性匹配的方法，回顧性分析70例taTME與同期70例LaTME患者的術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料，旨在探討此技術(shù)的可行性與安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年1月至2019年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院與遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院采用腹腔鏡輔助taTME治療的70例連續(xù)低位(腫瘤下緣距肛緣距離≤7 cm)直腸癌患者的數(shù)據(jù)。根據(jù)性別、年齡、BMI、腫瘤位置、病理分期匹配同一時(shí)期行LaTME的70例患者作為LaTME組。兩組患者臨床資料具有可比性(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與(或)家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腸鏡及病理證實(shí)為直腸癌；(2)腫瘤下緣距肛緣≤7 cm；(3)30～75歲；(4)無嚴(yán)重合并癥。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心肺功能無法承受CO2氣腹；(2)癌癥導(dǎo)致梗阻、穿孔等需急診手術(shù)；(3)腫瘤存在遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移；(4)需聯(lián)合鄰近臟器切除。

1.2 手術(shù)方法 LaTME組：常規(guī)5孔法施術(shù)，采用內(nèi)側(cè)入路游離直腸系膜。于腸系膜下動(dòng)脈根部離斷血管，清掃253組淋巴結(jié)，自上而下按TME原則游離直腸。于腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處用切割閉合器離斷腸管。取左下腹約5 cm輔助切口，距腫瘤近端10 cm切斷結(jié)腸，置入吻合器釘砧頭，在腹腔鏡監(jiān)視下行端端吻合。taTME組為兩組人員同時(shí)進(jìn)行，腹部操作同LaTME組。游離直腸前壁至精囊腺水平(女性至腹膜返折水平)，等待與經(jīng)肛組游離平面會(huì)師。經(jīng)肛操作：如果腫瘤下緣距齒狀線大于3 cm，先置入單孔操作平臺，建立氣腔，距腫瘤下緣1～2 cm鏡下荷包縫合，封閉腸管，沖洗后距荷包縫合下方0.5～1 cm切開直腸全層。如果腫瘤下緣距齒狀線不足3 cm，則直視下縫合荷包，封閉腸管，沖洗后切開直腸全層，向頭側(cè)適度游離后再置入單孔操作平臺。腔鏡下自下而上沿直腸系膜筋膜游離，與腹組游離平面會(huì)師。肛門置入切口保護(hù)套，經(jīng)肛門拉出腸管，或于腹部取輔助切口拉出腸管，距腫瘤上緣10 cm處裸化腸管，切除標(biāo)本。遠(yuǎn)側(cè)斷端距齒狀線>1 cm時(shí)，采用吻合器吻合；距齒狀線不足1 cm時(shí)，則采用手工間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合方式、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥。(2)手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量及病理結(jié)果，包括標(biāo)本質(zhì)量、淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)陽性數(shù)量、切除系膜的完整性、腫瘤距遠(yuǎn)切緣距離、近切緣陽性率、遠(yuǎn)切緣陽性率、環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性率、腫瘤病理TNM分期、組織學(xué)分型。

2 結(jié) 果

taTME組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)標(biāo)本遠(yuǎn)切緣距離大于LaTME組(P<0.05)，手工吻合比例、術(shù)中行保護(hù)性造口率高于LaTME組(P<0.05)，術(shù)后排氣時(shí)間短于LaTME組(P<0.05)，住院費(fèi)用及術(shù)后腸梗阻、尿潴留發(fā)生率低于LaTME組(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量、淋巴結(jié)檢出率、淋巴結(jié)陽性率、CRM陽性率、腫瘤病理TNM分期、組織學(xué)分型及直腸穿孔、前列腺出血、神經(jīng)血管束出血、CO2栓塞、吻合口漏、吻合口出血、造口出口梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

表3 兩組患者手術(shù)標(biāo)本及病理結(jié)果的比較

表4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

TME已成為目前直腸癌根治性手術(shù)的首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)能體現(xiàn)出更好的術(shù)野暴露優(yōu)勢及較低的CRM陽性。然而對于部分男性、肥胖、前列腺肥大及骨盆狹窄的患者，由于盆腔游離困難，影響TME的手術(shù)質(zhì)量，增加了局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2010年Sylla等[9]及陳遠(yuǎn)光先后報(bào)道了腹腔鏡輔助下應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)平臺施行直腸癌根治術(shù)。2012年張浩首次報(bào)道完全腹腔鏡經(jīng)肛直腸癌根治術(shù)[10]。Heald等[11]也認(rèn)為，采用“自下而上”入路方式的taTME用于全直腸系膜切除具有很好的發(fā)展前景，是解決困難骨盆游離問題的新方法。taTME融合了腹腔鏡TME、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)甚至經(jīng)括約肌間切除等多項(xiàng)技術(shù)，最為核心的價(jià)值在于提高了遠(yuǎn)端直腸系膜標(biāo)本的質(zhì)量，能在直視下精準(zhǔn)離斷遠(yuǎn)切緣，從而確保遠(yuǎn)切緣陰性；對于男性、肥胖、骨盆狹窄等患者，由下至上的解剖路徑，再借助內(nèi)鏡的指引，可降低CRM陽性率[12-13]。taTME手術(shù)起源于解決“困難骨盆”的手術(shù)問題，雖然這一技術(shù)問世已近10年，但仍缺乏大樣本的臨床對照研究證明其安全性與有效性。

CRM、遠(yuǎn)端切緣及大體標(biāo)本的系膜完整度反映了手術(shù)的腫瘤學(xué)質(zhì)量。較差的病理結(jié)果會(huì)導(dǎo)致較高的局部復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率[14]。本研究中，兩組手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量、淋巴結(jié)檢出率、淋巴結(jié)陽性率、CRM陽性率、腫瘤病理TNM分期、組織學(xué)分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明taTME組在腫瘤學(xué)質(zhì)量安全性方面不劣于LaTME組。taTME手術(shù)的一個(gè)優(yōu)勢是可在直視或腔鏡下精確地完成遠(yuǎn)端直腸的離斷，而低位直腸癌行LaTME，尤其“困難骨盆”的低位直腸癌，進(jìn)行遠(yuǎn)端閉合時(shí)可能因?yàn)殚]合困難，從而縮短遠(yuǎn)切緣至腫瘤下緣的距離。本研究中，taTME組手術(shù)標(biāo)本遠(yuǎn)切緣距離大于LaTME組(P<0.05)，也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。taTME的另一個(gè)優(yōu)勢是可相對直接地完成骨盆深部直腸系膜的游離，更利于獲得高質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本。對于“困難骨盆”的低位直腸癌患者，由于受到側(cè)盆壁的阻礙，給游離直腸末端系膜及閉合器閉合遠(yuǎn)端腸管都帶來了困難，但逆向操作的taTME則避開了這一困境。Marks等[15]的一項(xiàng)納入373例taTME的研究表明，96%的手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評價(jià)為“完整”、“接近完整”，98.6%的標(biāo)本遠(yuǎn)切緣陰性，94%的CRM為陰性，顯示了taTME標(biāo)本質(zhì)量較高。

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。taTME組手術(shù)時(shí)間長于LaTME組(P<0.05)，手工吻合比例高于LaTME組(P<0.05)，術(shù)后排氣時(shí)間短于LaTME組(P<0.05)，住院費(fèi)用低于LaTME組(P<0.05)。taTME的手術(shù)時(shí)間通常與術(shù)者的熟練程度及是否有兩組手術(shù)醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行經(jīng)肛、經(jīng)腹操作有關(guān)，國際上的一些研究結(jié)果表明，兩組醫(yī)生同時(shí)操作時(shí)，手術(shù)時(shí)間明顯短于單組醫(yī)生操作[16-17]。兩組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)雖然更有發(fā)展前途，但需要投入更多的醫(yī)生與醫(yī)療設(shè)備，對一些醫(yī)院構(gòu)成限制。本研究中，taTME組手術(shù)時(shí)間長于LaTME組，這可能與術(shù)者已完成上千例LaTME，而只完成數(shù)十例taTME有關(guān)，而且因?yàn)橐恍┛陀^原因無法保證每臺手術(shù)均同時(shí)進(jìn)行經(jīng)腹與經(jīng)肛操作。但taTME組術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間短于LaTME組，術(shù)后康復(fù)快，且術(shù)中多采用手工吻合，節(jié)省了閉合器及吻合器的應(yīng)用，因此術(shù)后住院費(fèi)用低于LaTME組，更具經(jīng)濟(jì)性。

兩組直腸穿孔、前列腺出血、神經(jīng)血管束出血、CO2栓塞、吻合口漏、吻合口出血、造口出口梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但taTME組術(shù)后腸梗阻、尿潴留發(fā)生率低于LaTME組(P<0.05)，術(shù)中行保護(hù)性造口率高于LaTME組(P<0.05)。已發(fā)表的研究也有相關(guān)報(bào)道。研究顯示[18]，taTME組術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低于LaTME組(P<0.05)，對于男性患者而言，傳統(tǒng)腹腔鏡TME解剖直腸前壁時(shí)容易損傷前列腺后方的Denonvillier筋膜，從而損傷泌尿生殖系統(tǒng)的血管神經(jīng)束[19]；在taTME手術(shù)中由經(jīng)腹、經(jīng)肛兩個(gè)路徑游離直腸系膜，由于經(jīng)肛路徑腔鏡下對直腸周圍盆腔的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，術(shù)者能對盆腔神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)辨認(rèn)，可更好地保護(hù)盆腔神經(jīng)[20]。Bjoern等[21]報(bào)道，taTME組術(shù)后排尿障礙等發(fā)生率低于LaTME組(P=0.030)。表明相較LaTME，taTME在術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢。此外，目前taTME手術(shù)吻合失敗率依然較高，Penna等[22]報(bào)道了1 594例taTME，結(jié)果顯示taTME手術(shù)總吻合失敗率為15.7%，其中早期吻合口漏發(fā)生率為7.8%，遲發(fā)吻合口漏發(fā)生率為2.0%，吻合口狹窄發(fā)生率為3.6%，男性是吻合失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2018年歐洲結(jié)直腸協(xié)會(huì)的一項(xiàng)多中心結(jié)果顯示，taTME術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高于非經(jīng)肛的腹腔鏡TME(12.9% vs. 8.9%)，在低位吻合與男性病例中更為明顯[23]。導(dǎo)致吻合失敗的主要原因是直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端的尾側(cè)間隙未能充分游離，尤其男性、低位器械吻合，這種影響作用較大。肛管直腸環(huán)水平的器械吻合可能帶來更多的吻合問題，手工吻合則可能帶來相對較好的結(jié)果[24]。因此，為了減輕吻合口漏造成的腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染、腸粘連、腸梗阻及吻合口狹窄等并發(fā)癥，本研究中taTME組保護(hù)性造口率高于LaTME組。目前，國內(nèi)外報(bào)道的taTME圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.2%～51.7%[25-26]，考慮與經(jīng)肛操作逆向全新的解剖認(rèn)知及術(shù)中操作層面錯(cuò)誤有關(guān)，加之多為男性低位直腸癌患者，因此需要規(guī)范化的培訓(xùn)體系，標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)流程，盡快渡過學(xué)習(xí)曲線，以安全、有效地開展此技術(shù)。

綜上所述，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡輔助taTME治療低位直腸癌的短期療效具有非劣效性，在術(shù)后腸梗阻、尿潴留發(fā)生率及住院費(fèi)用等方面具有優(yōu)勢。taTME在伴有困難骨盆的低位直腸癌中的優(yōu)勢仍待高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，對于taTME的價(jià)值與爭議問題需進(jìn)行客觀公正的評價(jià)，既不熱衷吹捧也不全面否定?？陀^而言，目前taTME的技術(shù)性并發(fā)癥及特有的操作并發(fā)癥正在逐漸減少，探索此技術(shù)的學(xué)者必須清醒認(rèn)識到術(shù)中存在的問題，并不斷完善技術(shù)，而非回避問題[27]，我們相信隨著taTME手術(shù)量的增加及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，有望獲得更好的臨床結(jié)局。