丁 翔,王 莉

(1北京市羊坊店醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100038;2北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科)

胎盤早剝是妊娠中晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,起病急、發(fā)展快,若處理不及時可危及母兒生命安全,國外報道發(fā)生率為1%-2%,國內(nèi)為0.5%-1.5%[1,2]。國外研究報道,胎盤早剝以前壁胎盤為多見,而后壁胎盤病例臨床癥狀往往不明顯,容易引起臨床延誤診斷而威脅母嬰安全[3]。目前,國外僅有少數(shù)研究報道不同胎盤附著位置對胎盤早剝患者的診斷與母嬰結(jié)局的差異[3],而國內(nèi)相關(guān)研究則更為少見[4,5]。本研究通過對發(fā)生胎盤早剝的213例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,比較不同胎盤附著部位的胎盤早剝對母嬰預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12月北京市海淀區(qū)婦幼保健院住院分娩發(fā)生胎盤早剝的213例病例的資料進(jìn)行回顧性分析，胎盤早剝的診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版標(biāo)準(zhǔn)[1]。孕婦年齡21-45歲，平均為(29.85±3.76)歲；初產(chǎn)婦132例，經(jīng)產(chǎn)婦81例，孕周25-41+1周，平均為(36.41±3.46)周。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②具備完整的臨床資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②伴有其他嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥等。

1.3 方法

213例產(chǎn)婦,根據(jù)胎盤附著位置的不同分為:觀察組107例(胎盤附著于子宮前壁102例,附著于子宮側(cè)壁5例),對照組106例(胎盤附著于子宮后壁95例,宮底11例)。采用回顧性研究的方法,比較兩組孕產(chǎn)婦一般情況、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及母嬰結(jié)局等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況、分娩方式、診斷時間及分娩孕周比較

兩組產(chǎn)婦的平均年齡、孕產(chǎn)次及分娩孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組產(chǎn)婦在分娩方式上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但剖宮產(chǎn)率均明顯高于陰道分娩。兩組產(chǎn)婦診斷時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況、分娩方式、分娩孕周及胎盤早剝診斷時間比較

2.2 兩組產(chǎn)婦臨床癥狀的比較

兩組產(chǎn)婦陰道流血、血性羊水、胎心異?；蛳У陌l(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);而觀察組腹痛、頻密宮縮發(fā)生率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05,見表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦的臨床癥狀比較 例(%)

2.3 兩組產(chǎn)婦胎盤剝離面積及術(shù)中并發(fā)癥比較

術(shù)中或產(chǎn)后觀察胎盤剝離面積，胎盤剝離面積≤1/3的定義為輕型胎盤剝離，>1/3的定義為重型胎盤剝離，兩組產(chǎn)婦的胎盤剝離面積、DIC及子宮胎盤卒中發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而宮腔積血、產(chǎn)后出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。兩組均無子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡病例。

表3 兩組產(chǎn)婦胎盤剝離面積及術(shù)中并發(fā)癥比較 例(%)

2.4 兩組圍產(chǎn)兒預(yù)后比較

兩組新生兒體質(zhì)量、死胎發(fā)生率及早期新生兒死亡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組新生兒窒息率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。兩組圍產(chǎn)兒共死亡26例,死亡率為12.21%(26/213),其中死胎16例,早期新生兒死亡10例。

表4 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

3 討論

3.1 胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及診斷

胎盤早剝是孕晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥,預(yù)后與早期診斷、及時處理密切相關(guān)。典型胎盤早剝,診斷并無困難,但對于臨床表現(xiàn)不典型病例,早期識別并不容易,易誤診或漏診。既往研究指出前壁胎盤發(fā)生早剝的患者臨床癥狀及產(chǎn)前診斷高于胎盤后壁者[2]。另有研究指出,在胎盤附著于子宮后壁的胎盤早剝患者中,未能在分娩前診斷的病例占50%-60%,此部分患者往往因延誤處理而威脅母嬰雙方安全[6]。本研究顯示,觀察組患者的腹痛及頻密宮縮發(fā)生率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組產(chǎn)前診斷率為72.9%,明顯高于對照組58.5%,與既往研究報道相符[3,4]。分析其原因,因前壁胎盤患者的臨床癥狀典型,較早的出現(xiàn)腹痛、頻密宮縮及陰道流血等癥狀,胎盤輕度剝離時,超聲學(xué)圖像也易發(fā)現(xiàn)異常,因而對于胎盤早剝的診斷率要高于后壁胎盤者[5]。而對于后壁的胎盤早剝,臨床癥狀不典型可僅表現(xiàn)為腰痛或深部盆腔內(nèi)持續(xù)性疼痛,易被忽略而延誤診治。當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀,或超聲提示明顯的剝離跡象,已提示胎盤剝離面積較大,當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展,已嚴(yán)重危及母兒生命。

3.2 胎盤早剝的分娩方式及處理

對胎盤早剝孕婦及時正確地處理,對改善圍產(chǎn)兒結(jié)局至關(guān)重要。胎盤早剝一旦確診,應(yīng)盡快終止妊娠,根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式。若一般情況良好,宮口已開大,估計短時間能結(jié)束分娩者可在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩,首先行人工破膜緩解宮腔壓力,同時注意心率、血壓、宮底高度、陰道出血情況及胎兒情況,適當(dāng)應(yīng)用縮宮素,加速分娩,減少并發(fā)癥出現(xiàn);對于重型胎盤早剝,不論胎兒是否存活,均應(yīng)迅速剖宮產(chǎn),防止胎盤繼續(xù)剝離造成更多出血或休克加重、DIC、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究顯示兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組孕產(chǎn)婦陰道分娩共45例,占21.1%,剖宮產(chǎn)分娩共168例,占78.9%,兩組產(chǎn)婦在分娩方式上雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但剖宮產(chǎn)率均明顯高于陰道分娩。本研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中36例,并發(fā)DIC患者9例,均經(jīng)積極抗休克、輸血及補(bǔ)充凝血因子等治療,均保留子宮;無孕產(chǎn)婦死亡,愈后均良好。

3.3 不同胎盤附著部位胎盤早剝對母嬰預(yù)后的影響

胎盤早剝對母兒的影響很大,且胎盤剝離程度與母嬰預(yù)后密切相關(guān)。胎盤剝離嚴(yán)重常導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)科出血、凝血功能異常等,危及孕產(chǎn)婦生命安全;可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡率增高。胎盤早剝發(fā)生子宮胎盤卒中與胎盤剝離面積以及厚度無關(guān),而與胎盤附著位置有關(guān)。有研究表明胎盤位于宮底及宮角處更容易發(fā)生子宮胎盤卒中,可能與宮縮起自兩側(cè)宮角且由宮底向下傳播有關(guān),而在血管病變基礎(chǔ)上,該處容易發(fā)生早剝[7]。既往研究指出,胎盤早剝不同的附著位置與嬰/新生兒結(jié)局及預(yù)后并無顯著關(guān)系[8]。而本研究顯示兩組孕產(chǎn)婦發(fā)生子宮胎盤卒中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與報道不相符;而對照組在宮腔積血及產(chǎn)后出血量均明顯高于觀察組(P<0.05)。兩組新生兒體質(zhì)量、死胎發(fā)生率及早期新生兒死亡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而觀察組新生兒窒息率明顯低于對照組(P<0.05)。分析原因,后壁胎盤早剝對母嬰的不良預(yù)后結(jié)局可能與其診斷率有關(guān),因后壁胎盤發(fā)生剝離時臨床癥狀不典型,延誤患者就診時間或漏診或誤診。對于輕度剝離的患者,超聲診斷及胎心監(jiān)護(hù)異常率低,在臨床上不易診斷,從而延誤最佳的治療時間,病情進(jìn)一步發(fā)展較重時,已引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。

總之,前壁胎盤發(fā)生胎盤早剝因臨床癥狀典型、超聲檢查更易發(fā)現(xiàn),因而能早診斷、早治療,對于母嬰的預(yù)后影響較小。而后壁胎盤發(fā)生剝離時臨床癥狀不典型,或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時已引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,影響母嬰預(yù)后。因此臨床工作中應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn),早診斷,積極處理,改善母嬰預(yù)后。