周妍

【摘 要】 近年來，隨著我國信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)保管理理念和要求也相應(yīng)有所提高，建立數(shù)據(jù)體系的思路同樣需要與時俱進。醫(yī)院在建立醫(yī)保管理發(fā)展下的數(shù)據(jù)體系時，將大數(shù)據(jù)理念和云技術(shù)思路相結(jié)合，提高對醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析能力，充分挖掘數(shù)據(jù)價值。同時管理部門通過制定有效的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制約數(shù)據(jù)，使數(shù)據(jù)體系管理高效化和制度化?；诖?，本文特針對建立和適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展數(shù)據(jù)體系提出幾點思考。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保管理;信息系統(tǒng);數(shù)據(jù)體系

【中圖分類號】 R913.7 ? 【文獻標(biāo)志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-284-01 ?醫(yī)療保險是一種給予因病造成經(jīng)濟損失的勞動者的補償措施，是我國構(gòu)建和諧社會的重要舉措。近年來，醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，醫(yī)?；颊咧饾u成為我院主要的就診群體，因此建立有效的醫(yī)保管理尤為重要。相關(guān)研究[1]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保管理存在數(shù)據(jù)量大和數(shù)據(jù)類型復(fù)雜等特點。利用信息系統(tǒng)建立醫(yī)保管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)，可實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)及時上傳、審核及結(jié)算的目的，能有效減輕管理人員的工作負擔(dān)?；诖?，本文將提出建立適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展數(shù)據(jù)體系的幾點思考，內(nèi)容如下。

1 醫(yī)保管理與數(shù)據(jù)體系

1.1 醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn) 醫(yī)保管理是一種基金支付手段，能對參保人員起到相應(yīng)的保障效益。但目前，醫(yī)保管理存在以下兩點挑戰(zhàn)：①管理人員需平衡參保人員和市場購買方之間的醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量，進而需提高基金的使用效率。②醫(yī)院作為管理方，需支持醫(yī)療衛(wèi)生改革，同時緩解社會矛盾，對社會的公平正義起到促進作用。

1.2 數(shù)據(jù)體系現(xiàn)狀 醫(yī)保管理人員需通過統(tǒng)計、分析和研究數(shù)據(jù)，將其轉(zhuǎn)化為有用的數(shù)據(jù)信息。近年來，醫(yī)保管理部門已掌握社會保障類及部分醫(yī)療服務(wù)類的相關(guān)數(shù)據(jù)，但仍存在部分不足，如①目前，醫(yī)保項目付費以記賬結(jié)算為主，普遍是分析和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及費用，對服務(wù)的結(jié)果和質(zhì)量缺乏管理，并且在支付方式發(fā)生重大轉(zhuǎn)變下，記賬結(jié)算難以適應(yīng)。②目前，醫(yī)保管理缺乏居民健康信息、醫(yī)療成本等相關(guān)輔助數(shù)據(jù)。因此，管理部門對數(shù)據(jù)內(nèi)容分析的維度較窄。并且，醫(yī)保管理在執(zhí)行上缺乏標(biāo)準(zhǔn)和嚴格性，將加大數(shù)據(jù)管理分析難度，進而降低數(shù)據(jù)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和時效性。

2 醫(yī)保管理發(fā)展數(shù)據(jù)體系

近年來，以大量、高速、多樣、價值和真實為宣傳點的大數(shù)據(jù)，為醫(yī)保數(shù)據(jù)體系的發(fā)展提供了新的思路，內(nèi)容如下。

2.1 數(shù)據(jù)來源及內(nèi)容 既往，醫(yī)保管理部門多通過機構(gòu)-機構(gòu)的形式獲取數(shù)據(jù)，如定點醫(yī)療機構(gòu)報送核心的醫(yī)療服務(wù)信息，這種途徑難以保證數(shù)據(jù)的原始性、真實性和全面性。醫(yī)院數(shù)據(jù)主要來源于以往掌握的醫(yī)療服務(wù)的費用和數(shù)量信息，這將對支付方式的改革進展和成效造成制約。并且，這種數(shù)據(jù)獲得方式將分割參保人員和醫(yī)保部門，使醫(yī)保部門缺少對管理及服務(wù)的直觀體驗和感受，將降低醫(yī)保部門的市場地位，使其淪為單純的后臺出納部門。如今，人們?nèi)粘Ｉ钪械教幙梢妭€人移動互聯(lián)網(wǎng)終端，醫(yī)保管理部門與時俱進，充分利用個人移動互聯(lián)網(wǎng)終端，將其打造成醫(yī)保數(shù)據(jù)的主要采集平臺，同時提高用戶的體驗感受及對其的服務(wù)效率，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性和原始性。

2.2 數(shù)據(jù)集中和效率 既往，醫(yī)療管理主要通過集中數(shù)據(jù)解決數(shù)據(jù)掌握和決策層級不符的問題，但其數(shù)據(jù)量大，不利于分析和統(tǒng)計。相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)，超大量數(shù)據(jù)存儲、成本計算和效率問題可采用云計算解決。醫(yī)保管理部門利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將軟件資源和現(xiàn)有硬件相整合，再根據(jù)需求靈活調(diào)整，為數(shù)據(jù)集中提供便利。并且，醫(yī)保管理部門以云技術(shù)思路和理念為基礎(chǔ)，建立金保專網(wǎng)實現(xiàn)各院醫(yī)保管理部門硬件的資源整合和系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享，有效解決決策層級和數(shù)據(jù)掌握不符的問題，使醫(yī)保管理部門能有效了解其他院的醫(yī)保情況，提高數(shù)據(jù)共享效率。

2.3 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量 醫(yī)保管理以保障參保人的健康權(quán)益和實際待遇為基礎(chǔ)，通過對數(shù)據(jù)的挖掘了解醫(yī)保規(guī)律和潛在的商業(yè)價值。因此，醫(yī)保管理部門不僅要解決數(shù)據(jù)量大的問題，還要保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，而數(shù)據(jù)的質(zhì)量建立在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)之上，若醫(yī)保管理部門沒有制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保信息將只是一堆數(shù)字，沒有絲毫意義。相關(guān)研究[3]發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)保管理中有制約數(shù)據(jù)的效果。采用標(biāo)準(zhǔn)編制和實施能將基礎(chǔ)工作技術(shù)化，能有效減輕管理人員的工作量，同時將繁瑣的數(shù)據(jù)維護工作簡單化，進而提高和保證醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.4 數(shù)據(jù)分析和價值 醫(yī)療管理建立數(shù)據(jù)體系，可充分應(yīng)用數(shù)據(jù)。既往，醫(yī)保管理部門采用的數(shù)據(jù)管理方式較為保守，以數(shù)據(jù)所有權(quán)和信息安全為主。相關(guān)研究[4]發(fā)現(xiàn)，通過云技術(shù)分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，不僅能充分利用數(shù)據(jù)資源和提高管理效率，還能通過分析醫(yī)保數(shù)據(jù)了解其潛在價值。并且，數(shù)據(jù)體系的建立能有效制約數(shù)據(jù)應(yīng)用的發(fā)展，對分析和研究數(shù)據(jù)，挖掘其廣泛價值有重要意義。

3 總結(jié)

近年來，隨著我國經(jīng)濟環(huán)境的改變，醫(yī)保管理發(fā)展迫在眉睫，而數(shù)據(jù)體系是支撐醫(yī)保管理的重要基礎(chǔ)。在信息技術(shù)發(fā)展下，大數(shù)據(jù)理念和云技術(shù)思路為解決既往數(shù)據(jù)體系問題提供了重要思路，對醫(yī)保管理的數(shù)據(jù)體系建設(shè)有積極作用，并且，醫(yī)保管理部門充分利用個人移動互聯(lián)網(wǎng)終端，將其打造成為數(shù)據(jù)采集平臺，使醫(yī)保工作便捷化和高效化。同時，醫(yī)保管理部門利用大數(shù)據(jù)和云技術(shù)實現(xiàn)硬件資源整合和數(shù)據(jù)共享，并通過分析醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘數(shù)據(jù)價值，以促進數(shù)據(jù)體系的不斷完善。

參考文獻

[1] 李璟， 胡立勇， 肖鷗， 等. 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保管理平臺中的應(yīng)用[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2016， 11（5）：79-80.

[2] 高薇， 尹小青， 黃志中， 等. 基于建立數(shù)據(jù)隔離區(qū)的醫(yī)保管理平臺設(shè)計[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2015，24（2）：91-93.

[3] 卞松， 劉宇宏， 高黎，等. 以數(shù)據(jù)挖掘為核心的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理平臺建設(shè)初探[J]. 中國病案， 2015， 16（1）：52-54.

[4] 蔡小艷， 袁紅. 淺談醫(yī)保管理工作中精益化管理的應(yīng)用[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2016， 13（1）：360-361.