蘇穎 胡君紅 韋月秀 朱景蘭 謝葉玲 韋小樂(lè)

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)NSRAS量表在降低新生兒醫(yī)源性損傷中的應(yīng)用效果。方法：使用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。選擇前瞻性的將NSRAS量表以預(yù)防為目的預(yù)測(cè)新生兒醫(yī)源性損傷的相關(guān)研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為自建庫(kù)開(kāi)始至2019年，由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并采用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（QUADAS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，使用MetaDisc 1.4進(jìn)行Meta分析并輔以Revman 5.3繪制相關(guān)的條性圖和表格。結(jié)果：共納入8各篇文獻(xiàn)，共計(jì)7240名研究對(duì)象，合并靈敏度（SEN）為0.56（95%CI，0.47～0.65），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=90.1%，P<0.0001;合并特異度（SPE）為0.90（95%CI，0.87～0.94），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=94.0%，P<0.0001。合并診斷比值比（DOR）經(jīng)計(jì)算為17.6（95%CI，14～21.2），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=76.5%，P=0.0103。結(jié)論：NASAR評(píng)估量表可以較為準(zhǔn)確地預(yù)估新生兒醫(yī)源性損傷，有較為良好的預(yù)判性，可在臨床新生兒護(hù)理中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】

NSRAS量表;新生兒;醫(yī)源性損傷;Meta分析

新生兒的皮膚較為脆弱，其厚度一般只能達(dá)到成人的40%左右，而且發(fā)育不成熟，在新生兒護(hù)理過(guò)程中，極容易發(fā)生因使用粘性較大的醫(yī)用膠帶或新生兒自身皮膚抵抗力差出現(xiàn)皮炎、壓瘡等醫(yī)源性皮膚損傷[1-2]。針對(duì)此類現(xiàn)象，國(guó)際推出NSRAS量表，該量表用于預(yù)測(cè)評(píng)估新生兒醫(yī)源性損傷，打破以往護(hù)理人員憑經(jīng)驗(yàn)判斷缺乏客觀性的新生兒皮膚護(hù)理短板，被廣泛使用在新生兒臨床護(hù)理中，是現(xiàn)今判斷新生兒是否出現(xiàn)醫(yī)源性損傷的一份較為可靠的依據(jù)[3-4]。盡管使用廣泛，但在臨床應(yīng)用階段中，也有相關(guān)報(bào)道對(duì)不同量表與NSRAS診斷效能進(jìn)行對(duì)比。對(duì)此，本研究對(duì)NSRAS評(píng)估的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，以期為今后的臨床診斷及干預(yù)提供幫助。NSRAS具體評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表1。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：臨床診斷性研究;②研究對(duì)象：新生兒;③研究?jī)?nèi)容：評(píng)估NSRAS評(píng)分表對(duì)新生兒醫(yī)源性損傷的研究;④干預(yù)措施：新生兒出生后立即進(jìn)行NSRAS評(píng)估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)護(hù)理，計(jì)算新生兒醫(yī)源性損傷的發(fā)生率;⑤結(jié)局指標(biāo)：醫(yī)源性損傷發(fā)生率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（SPN）、陰性預(yù)測(cè)值（SPE）等。若無(wú)全面指標(biāo)，則至少文獻(xiàn)內(nèi)所提供的原始數(shù)據(jù)可以計(jì)算SPN及SPE值;⑥文種僅限中、英文。

2）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)內(nèi)無(wú)具體的研究數(shù)據(jù)可提供;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③綜述、個(gè)案報(bào)道。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

使用計(jì)算機(jī)檢索CNKI、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese biomedical literature database，CBM）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索自建庫(kù)開(kāi)始至2019年所有相關(guān)文獻(xiàn)。并對(duì)已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，補(bǔ)充納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文章。主要檢索詞包括NSRAS、newborn、iatrogenic、injury、iatrogenic injury、新生兒、醫(yī)源性損傷、評(píng)分表等。

1.3 資料提取

由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索，并互相核對(duì)。如遇分歧，則由第3名研究人員幫助進(jìn)行討論解決。提取的信息包括：1）納入研究的基本信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究所在地區(qū);2）被評(píng)估新生兒的基本情況：患兒數(shù)量、胎齡、體質(zhì)量、醫(yī)源性損傷發(fā)生率，及敏感度、特異度等臨床背景資料。并對(duì)已采納的文獻(xiàn)制定提取表格。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)QUADAS條目逐條按“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)?！笆恰睘闈M足，“否”為不滿足或者未提及，“不清楚”指該項(xiàng)在文獻(xiàn)中未充分提及或信息不全面。整個(gè)過(guò)程由資料提取的2名研究人員繼續(xù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如遇分歧，由第3名研究人員進(jìn)行輔助判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)已經(jīng)納入研究的有效數(shù)據(jù)，如：TP、FP、TN、FN等。采用Meta-Disc和Revman統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先檢驗(yàn)異質(zhì)性，閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng)均可引起異質(zhì)性。所納入研究的靈敏度與特異性如成負(fù)相關(guān)，則存在閾值效應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行SROC曲線擬合并計(jì)算ROC曲線下面積;若存在非閾值效應(yīng)，則應(yīng)進(jìn)行亞組分析。由于本文所納入文獻(xiàn)過(guò)少，因此不宜進(jìn)行亞組分析。故根據(jù)已納入的各研究進(jìn)行靈敏度、特異度、診斷比值比（DOR）統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行合并，繪制出森林圖。若P>0.05，I2≤50%，則提示異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;反之，則應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果

經(jīng)篩選，最終有8篇文獻(xiàn)，共計(jì)7240名研究對(duì)象納入此次Meta分析研究。所納入的研究對(duì)象中有625名新生兒出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，6615名未出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。8篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1997至2018年，其中中文5篇，英文3篇。有5篇文獻(xiàn)采用國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)源性損傷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，有3篇以臨床操作作為判斷醫(yī)源性損傷的標(biāo)準(zhǔn)，所納入文獻(xiàn)均可以直接或間接計(jì)算出敏感度和特異度，患者的臨床基本信息較為詳細(xì)。納入研究的臨床基本信息特征見(jiàn)表2。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用QUADAS評(píng)分工具對(duì)所納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，所有納入的文獻(xiàn)評(píng)分均在10分以上，說(shuō)明此次納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較高。見(jiàn)表3。

2.3 NSRAS預(yù)測(cè)新生兒醫(yī)源性損傷的準(zhǔn)確性

通過(guò)SROC曲線平面圖，可以發(fā)現(xiàn)結(jié)果并不呈“肩臂”狀分布（見(jiàn)圖1），說(shuō)明該異質(zhì)性由非閾值效應(yīng)引起（靈敏度對(duì)數(shù)與1-特異度對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.5，P=0.67，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

對(duì)SEN、SPE、DOR進(jìn)行Meta分析，森林圖如圖2所示，合并SEN為0.56（95%CI，0.47～0.65），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=90.1%，P<0.0001;合并SPE為0.90（95%CI，0.87～0.94），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=94.0%，P<0.0001。合并DOR經(jīng)計(jì)算為17.6（95%CI，14～21.2），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=76.5%，P=0.0103。見(jiàn)表4。

3 討論

評(píng)估新生兒是否出現(xiàn)醫(yī)源性損傷是NICU的護(hù)理重點(diǎn)，尤其對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，本身發(fā)育不完善，極易出現(xiàn)諸如壓瘡等醫(yī)源性損傷，并引發(fā)一系列并發(fā)癥，對(duì)新生兒提早進(jìn)行醫(yī)源性損傷預(yù)測(cè)有助于新生兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，一份可靠準(zhǔn)確的評(píng)估量表至關(guān)重要。NSRAS是目前國(guó)際上普遍應(yīng)用的一項(xiàng)預(yù)測(cè)新生兒醫(yī)源性損傷的評(píng)估表，關(guān)于該量表的研究較多，但評(píng)價(jià)各不相同[7-9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，NSRAS評(píng)估表的合并敏感度為0.56，合并特異度為0.90，SROC曲線下面積為0.81，說(shuō)明NSRA在預(yù)測(cè)新生兒醫(yī)院性損傷上有較為準(zhǔn)確的預(yù)判性，表明NSRAS評(píng)估表對(duì)于干預(yù)新生兒醫(yī)源性損傷護(hù)理有一定的臨床價(jià)值。

除此之外，陽(yáng)性似然比、陰性似然比也是診斷效率的測(cè)量指標(biāo)，本次Meta分析的陽(yáng)性似然比為5.6，說(shuō)明有醫(yī)源性損傷的新生兒患者陽(yáng)性評(píng)分率為無(wú)醫(yī)源性損傷新生兒的5倍;陰性似然比為0.17，說(shuō)明NSRAS評(píng)估為陰性醫(yī)源性損傷的新生兒仍有17%的概率存在醫(yī)源性損傷。可見(jiàn)，該量表在準(zhǔn)確性方面還可以進(jìn)一步完善。

綜上所述，NSRAS評(píng)估量表具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍可以進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性，建議參考臨床其他評(píng)估量表，進(jìn)行全面評(píng)估，為臨床新生兒護(hù)理提供更好的幫助。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃艷，王小紅，王媛.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表在兒科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（17）：46-47.

[2] 李賜娟，程曉雪.NSRAS量表在NICU的應(yīng)用與分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2018，40（02）：168-170.

[3] 姜春，王玉瓊，涂國(guó)芳，等.兩種量表預(yù)測(cè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的效能比較[J].中國(guó)生育健康雜志，2017，（28）：551.

[4] 羅嬋，梁綺鐮，溫宋佳，等.新生兒壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨床應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2018，16（17）：2067-2070.

[5] 馮新榮，薛虹，白亞莎.新生兒壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用效果[J].天津護(hù)理，2015，23（05）：423-424.

[6] 賀萬(wàn)香，梁迎盈，李建雄，等.新生兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防對(duì)策[J].黑龍江醫(yī)藥，2018，31（02）：252-254.

[7] Widiati E，Nurhaeni N，Gayatri D.Medical-device related pressure injuries to children in the intensive care unit[J].Comprehensive Child and Adolescent Nursing，2017，40（sup1）：69-77.

[8] Huffines B，Logsdon M C.The neonatal skin risk assessment scale for predicting skin breakdown in neonates[J].Issues in Comprehensive Pediatric Nursing，1997，20（02）：103-114.

[9] Kottner J，Hauss A，Schlüer Anna-Barbara，et al.Validation and clinical impact of paediatric pressure ulcer risk assessment scales：A systematic review[J].International Journal of Nursing Studies，2013，50（06）：807-818.