尹付輝

【摘 要】 目的：探究與分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在肝膽管結(jié)石再手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取我院自2017年4月至2019年4月收治的肝膽管結(jié)石患者98例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各49例，對(duì)照組給予開腹手術(shù)治療，觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后隨訪6月結(jié)果。結(jié)果： 觀察組與對(duì)照組相比手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時(shí)間較短、近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組相比術(shù)后殘余結(jié)石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、膽管癌發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。觀察組與對(duì)照組相比結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡相比于開腹手術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石再手術(shù)中可改善圍術(shù)期指標(biāo)，獲得更好的術(shù)后隨訪結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;膽道鏡;肝膽管結(jié)石;再手術(shù);圍術(shù)期指標(biāo);術(shù)后隨訪

【中圖分類號(hào)】 R572 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）17-086-01 ?肝膽管結(jié)石作為我院臨床工作中一類發(fā)病率較高的肝膽科疾病，其病變較為復(fù)雜，在接受治療之后仍然具有著較高的殘石率及復(fù)發(fā)率，同時(shí)也容易伴隨出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率，有相當(dāng)一部分患者需要接受多次手術(shù)治療以達(dá)到徹底清除肝膽管結(jié)石的目的[1]。大量臨床資料顯示，以往臨床研究中所采取的開腹手術(shù)效果一般，已經(jīng)無(wú)法滿足日益升高的需求[2-3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)操作的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切除越來(lái)越多的在肝膽管結(jié)石手術(shù)中得到了應(yīng)用?，F(xiàn)我院則針對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、開腹手術(shù)分別應(yīng)用于肝膽管結(jié)石再手術(shù)中的效果展開分析，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2017年4月至2019年4月收治的肝膽管結(jié)石患者98例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各49例，對(duì)照組中男12例，女37例，年齡在45至60歲之間，平均年齡為（54.32±5.35）歲，結(jié)石的分布情況：左側(cè)肝22例，右側(cè)肝16例，雙側(cè)肝11例，觀察組中男14例，女35例，年齡在44至62歲之間，平均年齡為（56.29±5.12）歲，結(jié)石的分布情況：左側(cè)肝20例，右側(cè)肝17例，雙側(cè)肝12例。兩組一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予開腹手術(shù)治療，具體操作方法結(jié)合患者情況制定具體的手術(shù)方案，選定手術(shù)切口之后給予肝段切除、膽道探查、T管引流等[3-4]。觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，方法為：為患者實(shí)施氣管插管全身麻醉處理，擺放好平臥位，在遠(yuǎn)離切口瘢痕或者近臍以開放手術(shù)的形式進(jìn)腹，維持氣腹內(nèi)的壓力在12至14mmHg之間。給予實(shí)施腹腔鏡探查術(shù)，在上腹部黏連缺少部位的直視條件下建立好第2操作孔，使用超聲刀對(duì)腹腔黏連的部位給予分離，并結(jié)合患者的個(gè)體病情以及手術(shù)計(jì)劃建立起其他類型的操作孔，所采用的方法為四-五孔法。利用超聲刀以及單極電凝沿著肝臟的平面由上至下的對(duì)腹腔黏連給予分離，以充分的顯露出暴露的肝臟以及第一肝門，預(yù)留第一肝門部血流阻斷帶。結(jié)合術(shù)中具體操作情況為患者實(shí)施手術(shù)治療，常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡下病變肝段切除術(shù)等[5]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在肝外膽管結(jié)石則需要進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡探取結(jié)石以及T管引流術(shù)等。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后隨訪結(jié)果。圍術(shù)期指標(biāo)包括了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、近期并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括了術(shù)后殘余結(jié)石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管癌發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)。以 P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 觀察組與對(duì)照組相比術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時(shí)間較短、近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間相比無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果對(duì)比 觀察組與對(duì)照組相比術(shù)后殘余結(jié)石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、膽管癌發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。觀察組與對(duì)照組相比結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來(lái)隨著腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，已經(jīng)開始成為了絕大多數(shù)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要治療方案，臨床工作者通過(guò)對(duì)患者的個(gè)體病情給予有效的評(píng)估，制定有針對(duì)性的方案，從而更好的發(fā)揮出腔鏡操作的諸多優(yōu)勢(shì)[6]。另外，在近期的研究報(bào)道中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在肝內(nèi)外膽管結(jié)石既往史或者上腹部手術(shù)史的患者而言，腔鏡也同樣可進(jìn)行操作，并未存在手術(shù)禁忌癥，但再次手術(shù)的操作難度較大且較為復(fù)雜，伴隨著較高的手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作者需要積極對(duì)患者個(gè)體病情進(jìn)行評(píng)估及探討，以選擇最合適的手術(shù)治療方案[7]。有研究報(bào)道指出，因既往手術(shù)操作所帶來(lái)的腹腔黏連、反復(fù)膽道感染或者是肝門轉(zhuǎn)移等均能夠?qū)υ偈中g(shù)操作帶來(lái)一定的難度[8]。另有臨床研究資料顯示，對(duì)于再手術(shù)患者而言，由于已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)一次以上的膽道手術(shù)，甚至是肝切除或者是膽腸吻合術(shù)，相比于未接受過(guò)膽道手術(shù)的患者而言有著更加復(fù)雜的肝臟病損以及結(jié)石分布的情況，進(jìn)行再手術(shù)時(shí)已經(jīng)無(wú)法將肝進(jìn)行再次切除，而是需要將盡可能的取盡結(jié)石作為治療的重點(diǎn)[9]。

在本次研究中，我院針對(duì)收治的肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者分別采用了腔鏡治療以及開腹手術(shù)治療，結(jié)果可見兩種手術(shù)類型在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后殘余結(jié)石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、膽管癌方面并無(wú)明顯差異，但實(shí)施了腔鏡治療的觀察組相比于實(shí)施了開腹手術(shù)的對(duì)照組而言在其他圍術(shù)期指標(biāo)方面體現(xiàn)出了較高的優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療具有著創(chuàng)傷較小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短、結(jié)石復(fù)發(fā)率較低等特點(diǎn)，可被當(dāng)做是一種安全有效的方法應(yīng)用于肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者當(dāng)中，與以往研究報(bào)道基本一致[10]。需要注意的是，在實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)需要注意以下幾個(gè)注意事項(xiàng)：（1）在進(jìn)行手術(shù)之前需要對(duì)患者的個(gè)體病史資料、影像學(xué)檢查史等進(jìn)行全面詳細(xì)的分析及評(píng)估，以選擇合適的手術(shù)操作類型;（2）在操作時(shí)需要盡可能的遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域進(jìn)行開放式的技術(shù)進(jìn)入腹部，對(duì)靠近腹壁及肝臟的部位給予分離黏連處理，后通過(guò)利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，對(duì)黏連的部位進(jìn)行精細(xì)分離;（3）對(duì)肝門部采取由淺入深、從左向右的方法給予解剖分離，并對(duì)既往手術(shù)操作的線結(jié)以及T管竇道給予辨別，選擇合適的穿刺入路[11]。（4）嚴(yán)格掌握止血的過(guò)程，確保手術(shù)視野干凈清晰，掌握良好的肝血流阻斷技術(shù);（5）在術(shù)中操作中充分的發(fā)揮出腔鏡操作的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)肝內(nèi)外膽管情況給予密切探查，了解組織改變等，以盡可能的提高結(jié)石清除率等[12]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡相比于開腹手術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石再手術(shù)中可改善圍術(shù)期指標(biāo)，獲得更好的術(shù)后隨訪結(jié)果。

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